Operacija koronarne arterije: tehnika operacije, kontraindikacije, komplikacije, što je to?

Operacija koronarne arterije (CABG) je stvaranje zaobilaznog protoka krvi u koronarnoj arteriji u slučaju teške stenoze ili okluzije ako je nemoguće izvesti angioplastiku sa stentiranjem.

Indikacije za operaciju se mijenjaju, jer sve više koriste interventne metode perkutane obrade.

Tradicionalni postupak premošćivanja koronarnih arterija

Postupak uključuje torakotomiju sa srednjom sternotomijom. Obično, prije pokretanja stroja srčanog pluća, pacijent dobiva vrlo visoku dozu heparina kako bi spriječio stvaranje krvnih ugrušaka u protoku obilaznice. Zatim se stisne aorta, a srce zaustavi ubrizgavanjem kardioplegične otopine (kristaloid ili, češće, na bazi krvi), koja također sadrži tvari koje pomažu stanicama miokarda da prenesu ishemiju i reperfuziju. Kardioplegičnu otopinu i srce ponekad se lagano ohladi kako bi se povećala tolerancija na ishemiju; Tijelo pacijenta također se hladi s uređajem za pluća srca za istu svrhu. U tipičnim slučajevima, lijeva unutarnja torakalna arterija se koristi kao graft za lijevu prednju silaznu arteriju. U drugim situacijama može se koristiti graft koji se sastoji od segmenata velike safenske vene. U rijetkim slučajevima, možete koristiti desnu unutarnju arteriju prsnog koša ili radijalnu arteriju uzetu iz nedominantne ruke. Nakon završetka stvaranja vaskularne anastomoze, klupa se uklanja iz aorte, počinje perfuzija koronarnih arterija s oksigeniranom krvi, što obično dovodi do obnavljanja srčane aktivnosti. Hemostaza potisnuta heparinom normalizirana je protaminom. Unatoč svim mjerama opreza, srčani zastoj ne prolazi bez posljedica. Tijekom perioda reperfuzije, disfunkcija miokarda često se javlja u obliku bradikardije, aritmija (na primjer, ventrikularne fibrilacije), niskog srčanog volumena. Ovi uvjeti se zaustavljaju standardnim sredstvima, kao što je stimulacija.

Tipično, trajanje hospitalizacije je 4-5 dana, ali s razvojem komplikacija, trajanje bolničkog liječenja se povećava.

Komplikacije kirurškog zahvata koronarne arterije

Komplikacije i oštećenja tradicionalne tehnike premošćivanja koronarnih arterija prvenstveno su povezana sa sternotomijom i kardiopulmonalnim premoštenjem. Medijan sternotomije obično dobro podnosi pacijent, ali period oporavka traje 4 do 6 tjedana. Nadalje, medijastinitis i osteomijelitis javljaju se tijekom infekcije postoperativne rane, čije liječenje može biti netrivalno. Ekstrakorporalna cirkulacija je uzrok nekoliko komplikacija, uključujući krvarenje, zatajenje organa, neuropsihijatrijske posljedice, moždani udar. Krvarenje povezano s umjetnom cirkulacijom je čest događaj uzrokovan različitim čimbenicima, uključujući uporabu heparina, disfunkciju trombocita zbog prolaska kroz pumpu.

AIC, koagulopatija potrošnje i inducirana hipotermija. AIC također izaziva sustavni upalni odgovor (vjerojatno zbog kontakta s stranim tvarima sustava), koji može uzrokovati disfunkciju bilo kojeg organa (na primjer, pluća, bubrega, mozga). Kanuliranje, stezanje i obnavljanje protoka krvi u aorti može uzrokovati embolijske komplikacije, uključujući moždani udar koji se pojavio u približno 1,5% slučajeva; povezano s mikroembolizacijskim neuropsihijatrijskim poremećajima opaženim nakon kardiopulmonalne premosnice u 5-10% slučajeva. Druge tipične komplikacije zaobilaznice koronarne arterije su totalna ishemija miokarda i aritmije. Perioperativni infarkt miokarda javlja se u 1% bolesnika. Atrijalna fibrilacija - u 15-40% slučajeva, obično na 2-4 dan nakon operacije. Nestabilna VT javlja se u gotovo 50% bolesnika. Smrtnost uglavnom ovisi o stanju bolesnika prije operacije; važna su i iskustva kirurga i specijalizacija zdravstvene ustanove (tj. broj operacija koje se izvode godišnje). U specijaliziranim centrima obično se javlja perioperativna smrtnost kod bolesnika s nekompliciranom poviješću bolesti drugih sustava i organa

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Kirurški zahvat koronarnih arterija - stadiji i poteškoće operacije

Manipulacija koronarnih arterija srca je obnova protoka krvi u velikim arterijama srca, suženim operacijom koronarne arterijske bolesti (koronarna arterijska bolest). Operacija koronarne arterije premosnice dobila je ime od riječi "shunts" - to jest, anastomoze, koje su kirurzi postavili kako bi stvorili zaobilazno rješenje na krvnim žilama, kako bi povećali dotok krvi u srce.

Kada je potrebna operacija?

Prediktivna stanja, kada kardiolog mora pacijentu ponuditi operaciju koronarne arterije, samo tri su:

  1. Opstrukcija 50% ili više lijeve koronarne arterije.
  2. Konstrikcija svih krvnih žila srca za 70% ili više.
  3. Teška stenoza proksimalne prednje interventrikularne arterije koja se kombinira s još dvije stenoze srčanih arterija.

U kardiologiji postoje tri skupine indikacija za operaciju bajpasa koronarne arterije:

Prva skupina indikacija za operaciju:

Obuhvaća bolesnike s ishemijskim miokardom u velikom volumenu, kao i bolesnike s anginom pektoris s pokazateljima ishemije miokarda i nedostatak pozitivnog odgovora na terapiju lijekovima.

  • Bolesnici s akutnom ishemijom nakon stenioze ili angioplastike.
  • Bolesnici s ishemijskim plućnim edemom (koji često prati anginu u starijih žena).
  • Stres test kod pacijenta prije planirane operacije (vaskularni ili abdominalni), koji je pokazao oštro pozitivan rezultat.

Druga skupina indikacija za operaciju bajpasa koronarne arterije:

Operacija je indicirana za bolesnike s teškom anginom ili refraktornom ishemijom, kod kojih operacija premosnice koronarne arterije može poboljšati dugoročnu prognozu održavanjem funkcije crpljenja lijeve klijetke srca i sprečavanjem ishemije miokarda.

  • Sa stenozom od 50% ili više lijeve arterije srca.
  • Stenoza 50% i više od tri koronarne žile, uključujući - s teškom ishemijom.
  • Poraz jednog ili dva koronarna žila s rizikom od ishemije velikog volumena miokarda u slučajevima kada je tehnički nemoguće izvesti angioplastiku.

Treća skupina indikacija za operaciju koronarne arterije: t

Ova skupina uključuje slučajeve kada će pacijentu biti potrebna dodatna podrška u obliku operacije zaobilaženja koronarne arterije za nadolazeću operaciju srca.

  • Prije kirurškog zahvata na srcu, srčanih zalistaka, mioseptektomije itd.
  • Tijekom operacija zbog komplikacija ishemije miokarda: akutna mitralna insuficijencija, aneurizma lijeve klijetke, postinfarktni ventrikularni septalni defekt.
  • Kod anomalija koronarnih arterija pacijenta, kada postoji stvarni rizik od njegove iznenadne smrti (na primjer, kada se posuda nalazi između plućne arterije i aorte).

Indikacije za operaciju koronarnog premoštenja uvijek se utvrđuju na temelju podataka o kliničkom pregledu pacijenta, kao i na temelju pokazatelja koronarne anatomije u svakom pojedinom slučaju.

Kako je operacija operacije koronarne arterije premosnice - faze na videu

Kao i kod bilo kojeg drugog kirurškog zahvata u kardiologiji, pacijentu je propisan potpuni pregled prije operacije koronarnog premosnice, uključujući koronarnu angiografiju, elektrokardiografiju i ultrazvuk srca.

Tijekom operacije za šant, pacijent ima dio vene iz donjeg ekstremiteta, rjeđe dio unutarnje torakalne ili radijalne arterije. To ni na koji način ne narušava cirkulaciju krvi u ovom području i nije komplicirano.

Operacija koronarne arterije premosnice izvodi se pod općom anestezijom. Priprema za ovu operaciju se ne razlikuje od pripreme za bilo koju drugu kardiokiruršku operaciju.

Možete pronaći video kirurgije zaobilaznice koronarnih arterija na internetu.

Glavne faze operacije bajpasa koronarne arterije:

Faza 1: Anestezija i priprema za operaciju

Pacijent se nalazi na operacijskom stolu. Anesteziolog intravenozno ubrizgava anestetik, a pacijent zaspi. Da bi se kontroliralo disanje pacijenta tijekom operacije, u traheju je umetnuta endotrahealna cijev koja ispušta plin za disanje iz ventilatora (mehanička ventilacija).


U želudac se ubacuje sonda za kontrolu želučanog sadržaja i sprječavanje bijega u respiratorni trakt. Pacijentu se postavlja urinarni kateter za uklanjanje urina tijekom operacije.

Faza 2: Kirurška incizija, otvaranje prsne šupljine

Srčani kirurg napravi vertikalni rez (30-35 cm) u središnjem dijelu prsnog koša.

Rebrasti kavez se otvara do te mjere da osigurava dovoljan pristup srcu, do područja djelovanja.

Faza 3: Izravna ugradnja zaobilaznice srca

Sljedeća faza je zaustaviti pacijentovo srce i povezati stroj srčanog pluća. Ali u nekim slučajevima moguće je izvesti operaciju koronarnog premoštenja bez zaustavljanja srca - to jest, na srcu koje kuca.

Drugi kirurg u to vrijeme uzima dio vene u pacijentovu nogu.

Jedan kraj šanta je zašiven do aorte, a drugi kraj do koronarne arterije, iznad točke suženja. Odmah nakon što je šant priključen, rad srca se obnavlja.

Faza 4: Zatvaranje rane

Čim se kirurg uvjeri da je srce pacijenta počelo i shunt radi, on će izvesti hemostazu šupljine i instalirati drenažu. Šupljina prsa je zatvorena, postupno ušiveno tkivo na mjestu reza.


Operacija koronarne arterije premosnice traje 3-4 sata. Nakon operacije, pacijent se transportira u jedinicu intenzivne njege. Ako tijekom dana nije bilo komplikacija bolesnikovog stanja, a stanje se stabiliziralo, prebačen je u redovni odjel kardiološkog odjela.

Prednosti i moguće komplikacije

  • Tok krvi se obnavlja u području koronarnih arterija, gdje je došlo do sužavanja lumena.
  • Pacijent može staviti ne jedan, ali nekoliko shunts za normalizaciju protoka krvi.
  • Nakon operacije, pacijent ima priliku vratiti se normalnom životu, uz vrlo malo ograničenja.
  • Smanjen rizik od infarkta miokarda.
  • Angina se povlači, napadi se više ne primjećuju.
  • Operacija koronarne arterije premosnice omogućuje dugotrajan terapijski učinak - trajanje pacijenta se povećava i povećava se kvaliteta života.

Tehnika operacije bajpasa koronarne arterije je već dugo znanstveno dokazana, usavršena od strane srčanih kirurga u praksi i vrlo je učinkovita.

Ali, kao i svaka druga intervencija, ova operacija ima rizik od komplikacija.

Koje se komplikacije mogu pojaviti tijekom ili nakon operacije koronarne arterije?

  • Krvarenje.
  • Duboka venska tromboza.
  • Atrijalna fibrilacija.
  • Infarkt miokarda.
  • Poremećaji cerebralne cirkulacije, moždani udar.
  • Infekcija rane.
  • Sužavanje šanta.
  • Neslaganje operativnih šavova.
  • Mediastenit.
  • Kronična bol u operiranom području.
  • Keloidni postoperativni ožiljak.

Najčešće se komplikacije pojavljuju ako je pacijentova povijest:

  1. Nedavno je uočen akutni koronarni sindrom.
  2. Nestabilna hemodinamika.
  3. Disfunkcija lijeve klijetke srca.
  4. Teška, nestabilna angina.
  5. Ateroskleroza perifernih i karotidnih arterija.

Prema medicinskim statistikama, komplikacije se često javljaju u:

  1. Žene - imaju manji promjer koronarnih žila, što komplicira operaciju.
  2. Stariji bolesnici.
  3. Bolesnici s dijabetesom.
  4. Bolesnici s kroničnom bolešću pluća.
  5. Bolesnici s zatajenjem bubrega.
  6. Osobe s poremećajima krvarenja.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, prije i nakon operacije provodi se niz preventivnih mjera, kao što su medicinska korekcija poremećaja, identifikacija rizičnih skupina, primjena novih tehnologija u operaciji koronarne arterije, i postoperativno praćenje stanja bolesnika.

Kako je proces oporavka nakon operacije?

Na dan operacije

Pacijent je u reanimaciji. Izvedite fluoroskopiju, elektrokardiografiju uz pomoć modernog EKG aparata, uzimajući krv za analizu.

Izvlači se respiratorna cijev, obnavlja se neovisni dah.

Uklonite urinarni kateter i drenažu u području rada.

Pacijentu se propisuju antibiotici, lijekovi protiv bolova, drugi lijekovi po potrebi.

Pacijent može lagano preći u krevet, jesti, piti vodu.

Prvi dan nakon operacije

Pacijent ostaje na intenzivnoj njezi ili se prebacuje u kardiološki odjel.

Liječenje antibioticima i lijekovima protiv bolova je u tijeku.

Pacijentu se preporuča izvođenje vježbi disanja.

Propisana nježna dijetalna hrana.

Ako nema komplikacija, pacijentu se preporuča započeti malu tjelesnu aktivnost - sjednite u krevet, zatim ustajte, koračajte, hodajte po odjelu. U pravilu, liječnik preporučuje da pacijent nosi elastične zavoje.

Drugi dan nakon operacije

Terapija lijekovima se nastavlja.

Pacijentu se preporuča postupno povećanje tjelesne aktivnosti - samostalno, uz podršku, za odlazak na zahod, oko odjela, uz hodnik, radi jednostavnih tjelesnih vježbi. Preporučuje se da se elastični zavoji nastave nositi.

Pacijentu se propisuje dijeta prema njegovom stanju.

Treći dan nakon operacije

Pacijent mora udovoljavati svim propisima liječnika.

On nastavlja raditi fizičke vježbe s postupnim povećanjem opterećenja, vježbi disanja. Pacijentu se preporučuje da uvijek nosi elastične zavoje. Već nekoliko puta dnevno može samostalno hodati hodnikom.

Četvrti dan nakon operacije

Pacijentu se preporuča da izvodi vježbe disanja, što je češće moguće, nekoliko puta dnevno.

Prehrana bolesnika se širi, porcije se povećavaju, iako i dalje ostaje dijetalna.

Liječnik procjenjuje fizičko stanje pacijenta i daje preporuke za daljnji oporavak, promjene načina života, prehranu, tjelovježbu itd.

Ako je sve u redu, peti dan nakon operacije pacijent se otpušta kući.

Daljnji postoperativni period

Operacija koronarne arterije premosnice kardinalno ispravlja problem koji je nastao u zdravlju pacijenta. Ali ne može se riješiti bolesti koja je donijela ovaj problem - od ateroskleroze. Da bi se bolest ne vratila, pacijentu se preporučuje da iz svog života isključi čimbenike rizika koji dovode do ubrzanja nastanka aterosklerotskih plakova:

  • Hipertenzija - pacijent se suočava s stalnom korekcijom krvnog tlaka.
  • Pušenje - potpuno isključiti.
  • Prekomjerna težina - slijedite strogu dijetu da biste dobili osloboditi od dodatnih kilograma, dobiti dovoljno vitamina i hranjivih tvari, a istovremeno - ne udebljati. Treba postići normalan indeks tjelesne mase - posljednje dvije znamenke rasta minus 10%.
  • Visoki kolesterol - morate se strogo pridržavati prehrane koju vam je preporučio liječnik.
  • Šećerna bolest - nemoguće je riješiti se bolesti, ali je sasvim moguće ispraviti razinu šećera u krvi i slijediti dijetu.
  • Niska aktivnost pacijenta u pokretu - trebali biste preispitati svoj način života i izvoditi moguće tjelesne vježbe, vježbe disanja. Svakodnevno se preporuča pješačiti 1,5 - 2 km.
  • Stres - u budućnosti pacijentu je potrebno učiniti pravilo da se riješi negativnosti i jakih nemira, da se može opustiti, smiriti, izbjegavati stresne situacije i biti opušteniji u svemu u životu.

Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Srčani kirurg Online

Operacija koronarne arterije zaobilaženja

Kirurgija CHD započela je 1935. godine, kada je Beck spojio dio velikog mišića prsnog koša u srce u pokušaju da osigura dodatnu krv. Godine 1941. Beck je izvijestio o mehaničkom suženju koronarnog sinusa i stvaranju adhezija u perikardiju korištenjem različitih sredstava za poboljšanje protoka krvi u miokardu. Godine 1951. Vineberg je opisao umetanje unutarnje torakalne arterije izravno u miokard.

U kasnim 1950-ima, Bailey je opisao izravnu koronarnu endarterektomiju, a 1961. Senning je opisao angioplastiku segmenta koronarne arterije. Godine 1964. E.N. Kolesov u Lenjingradu izveo je prvu anastomozu između lijeve unutarnje torakalne arterije i lijeve prednje interventrikularne arterije. Godine 1968. Favolaro je prvi izvijestio o uspješnoj primjeni vena za zaobilaženje zahvaćenih koronarnih arterija. Od kasnih 1960-ih i ranih 1970-ih, popularnost kirurškog zahvata koronarnih arterija (CABG) ubrzano je rasla i sada je postala jedna od najčešćih osnovnih operacija.

Indikacije za operaciju smatraju se kombinacijom određenih anatomskih obilježja lezije koronarnih arterija i fizioloških komplikacija - ishemije miokarda, infarkta miokarda i disfunkcije lijeve klijetke. Općenito, samo su koronarne arterije spojene sa značajnom (više od 70%) stenozom, jer protok krvi kroz šant može biti ozbiljno ograničen konkurentnim protokom krvi kroz prirodnu koronarnu arteriju.

Pacijent bi trebao biti podvrgnut potpunoj dijagnozi, usredotočenoj na identifikaciju postojeće kardiovaskularne patologije, komorbiditeta (starija dob, kronična plućna patologija, dijabetes, zatajenje bubrega i jetre, gastrointestinalno krvarenje, poremećaji koagulacije, HIV infekcija, prethodna operacija, radio ili kemoterapije) i identificirane probleme koji mogu utjecati na tehničke aspekte operacije. Određuje se količina ranžiranja i izbor materijala za manevre. Pacijent treba biti farmakološki i hemodinamski optimiziran standardnom ili dodatnom preoperativnom pripremom.

sadržaj:

Odabir vodova

Standardni pristup za operaciju koronarne arterije (CABG) je medijan sternotomije. Alternativni rezovi uključuju djelomičnu sternotomiju, desnu i lijevu torakotomiju, a koriste se za skretanje dobro definiranih koronarnih bazena i često zahtijevaju femoralnu arterijsku i / ili vensku vezu umjetne cirkulacije (IR).

Izbor za provod za operaciju koronarne arterije je napravljen na temelju dobi pacijenta, somatskog statusa, ciljnih koronarnih arterija, prikladnosti cijevi i preferenci kirurga.

Unutarnja torakalna arterija

Unutarnja arterija mlijeka ima molekularne i stanične značajke koje određuju njegovu jedinstvenu otpornost na aterosklerozu i izuzetno visoku izdržljivost kao šant. Strukturno, nema vasa vasorum. Gusta intima bez fenestracije sprečava migraciju stanica koja inicira hiperplaziju. Unutarnja torakalna arterija ima tanak medij s malim brojem stanica glatkih mišića, što osigurava smanjenu vazoreaktivnost. Nasuprot tome, v. sfenozne glatke mišiće unutarnje torakalne arterije nisu vrlo sposobne za proliferativni odgovor na faktore rasta. Pulsirajući mehanički učinak je snažan mitogeni faktor za v. safena također ne utječe na zid arterija. Endotel interne torakalne arterije proizvodi značajno više prostaciklina (vazodilatatora i inhibitora trombocita) i NO, koji suzbija snažne vazokonstrikcijske učinke endogenog endotelina-1. Unutarnja torakalna arterija dobro je proširena milrinonom i ne grči s norepinefrinom. Nitroglicerin uzrokuje vazodilataciju unutarnje torakalne arterije, ali ne i v.safenske. Elektronska mikroskopija anastomoznih mjesta unutarnje torakalne arterije i vene otkrila je velike trombogene defekte s razderanim kolagenim intimnim vlaknima vene i odsutnost oštećenja potonjih u arteriji. Lipidni i glukozno-aminoglikanski sastav unutarnje torakalne arterije u usporedbi s v. safena sugerira veću sposobnost aterogeneze u zidu vene. Naposljetku, unutarnja torakalna arterija može se prilagoditi promjeni protoka krvi i, kako se često promatra, povećava promjer u kasnom postoperativnom razdoblju.

Tehnika unutarnje prsne arterije

Iscjedak unutarnje prsne arterije počinje odmah nakon sternotomije. Poseban uvlakač osigurava asimetrično otvaranje rane za pristup unutarnjoj površini prsa. Mora se imati na umu da prekomjerno istezanje može uzrokovati ozljede brahijalnog pleksusa.

Opseg ventilacije se smanjuje. Ograda se može pokrenuti bilo gdje uz unutarnju arteriju prsa. Diatermocoagulator provodi temeljitu selekciju arterije s bočnim granama koje se protežu od nje. Ovisno o veličini, lateralne arterijske i venske grane do zida grudnog koša koaguliraju se ili ošišavaju metalnim kopčama. Ograda se može izvoditi na dva načina: s okolnim tkivima i u obliku potpune skeletizacije arterije. Prednost prve metode je mala vjerojatnost ozljeda arterije. Prednost druge metode je velika moguća duljina unutarnje torakalne arterije i očuvanje anastomoza interkostalnih arterija koje hrane sternum, jer su bočne grane pričvršćene izravno na zid unutarnje torakalne arterije. Uz nedovoljnu dužinu unutarnje prsne arterije kada se skuplja u bloku s tkivima, duljina kanala može se povećati s nekoliko poprečnih rezova fascije svakih 1,5 cm. Nedostatak pulsiranja arterije tijekom izlučivanja nije nužno povezan s niskim protokom krvi kroz njega.

Izolacija i priprema za distalnu anastomozu unutarnje torakalne arterije

Nakon odabira cjelokupne unutarnje prsne arterije uz obvezno izrezivanje najveće bočne grane u prvom interkostalnom prostoru, provodi se sistemska heparinizacija, a arterija se reže 1 cm iznad bifurkacije. Procjenjuje se protok krvi kroz arteriju, a kada se ispituje njegova učinkovitost, koristi se liječenje unutarnje arterije prsa papaverinom. U ovom slučaju, poželjno je izbjegavati provjeru prohodnosti arterije plutačama ili ubrizgavanjem otopine papaverina u lumen arterije kako se ne bi oštetila intima.

Priprema unutarnje arterije prsnog koša za distalnu anastomozu može se izvesti u bilo koje prikladno vrijeme. Opcije uključuju pripremu

Prednost ranije pripreme je malo smanjenje vremena stezanja aorte. Prednost kasnijih priprema je mogućnost maksimalnog smanjenja duljine unutarnje arterije prsnog koša za korištenje dijela s velikim promjerom. Distalni kraj arterije je pažljivo odvojen od okolnog tkiva i razdvojen uzdužno.

Poboljšani dugoročni rezultati nakon primjene dvije arterije dojke doveli su do povećanja bilateralne mammarokoronarne premosnice. Razvijen je koncept stvaranja umjetne arterijske arkade iz dvije unutarnje torakalne arterije za revaskularizaciju miokarda, kao i postojeće prirodne arterijske anastomoze tipa Veliziev krug ili palmarni arterijski luk. Dvostrano korištenje unutarnje torakalne arterije nije preporučljivo u bolesnika s dijabetesom i kroničnim bolestima pluća, budući da je to prepuna razvoja sternalne infekcije.

Lijeva unutarnja torakalna arterija koristi se za zaobilaženje pretežno prednje interventrikularne grane (LAD) ili sekvencijalno dijagonalne grane i LAD. Također je moguće koristiti za ranžiranje i sustav omotača arterija. Desna unutarnja torakalna arterija može se upotrijebiti za zaobilaženje desnih koronarnih arterija ili proksimalnih dijelova arterije obrubljenog tijela. Da bi se to postiglo, potrebno ju je držati iza aorte kroz poprečni sinus, što može uzrokovati povredu njegove funkcije. Postavljanje desne unutarnje arterije dojke na prednju površinu srca tijekom manevriranja LAD-a može dovesti do ozljede srca tijekom ponovljenih intervencija. U tom smislu, upotreba desne unutarnje torakalne arterije u obliku slobodnog grafta, anastomoziranja iz lijeve unutarnje torakalne arterije, nedavno je postala raširena u bilateralnom ranžiranju.

Radijalna arterija

Korištenje radijalne arterije kao cjevovoda za CABG predložio je A. Carpentier 1973. godine. Prvi rezultati bili su nezadovoljavajući i nestalo je zanimanje za korištenje tog voda. Radijalna arterija ima izražen medij s velikim brojem stanica glatkih mišića, zbog čega je sposoban za spazam. Porast popularnosti u korištenju radijalne arterije razvio se nakon što se pojavio koncept potpune arterijske revaskularizacije miokarda kao metoda za značajno poboljšanje dugoročnih rezultata kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti. Povećanje trajanja dobre funkcije radijalne arterije potaknuto je promjenom tehnike unosa arterija bez skeletizacije, u kombinaciji sa susjednim tkivima, upotrebom antagonista kalcija, nitrata i statina, te izborom anastomoze s koronarnom arterijom, koja osigurava dobar odljev. Procjena prikladnosti radijalne arterije kao kanala provodi se Alainovim testom ili duplex ultrazvukom.

Tehnika uzimanja radijalne arterije

U pravilu se arterija uzima iz nedominantne (lijeve) ruke. Uzdužna, blago zakrivljena incizija kože izvodi se u projekciji radijalne arterije s posebnim osvrtom na njegu lateralnog kožnog živca podlaktice, čija povreda dovodi do povrede osjetljivosti podlaktice. Arterija se izlučuje u bloku s okolnim tkivom, izbjegavajući pritom oštećenje površinskog radijalnog živca, koji se nalazi blizu bočnog zida u srednjoj trećini arterije. Poremećaji parestezije i osjetljivosti uočeni su u 25-50% bolesnika, od kojih većina postoji kratko vrijeme i dugo se zadržavaju samo u 5-10% bolesnika. Nakon sistemske heparinizacije, arterija je odrezana i pohranjena u otopinu heparina s antagonistima kalcija ili papaverinom. Nedavno je postala moguća endoskopska metoda uzimanja arterija.

Iscjedak radijalne arterije

Gastro-epiploična arterija

Gastroepiploična arterija (arteria gastroepiploica) najprije je korištena kao provodnik u koronarnoj kirurgiji 1984. godine od strane Pym-a, kao prisilni šant u odsutnosti drugih prikladnih cjevovoda. Trenutno, arterija se koristi kao sekundarni cjevovod za obavljanje potpune arterijske revaskularizacije, a učestalost njegove uporabe je smanjena zbog određenog vremena provedenog na uzimanju i otvaranju dodatne (trbušne) šupljine s mogućim komplikacijama. Međutim, fiziološke studije gastroepiploične arterije pokazuju biološke značajke ekvivalentne unutarnjoj torakalnoj arteriji.

Prije operacije želuca, radijacijska terapija je kontraindicirana za primjenu ove posude.

Tehnika uzimanja gastroepiploične arterije

Izolacija arterije se provodi nakon produljenja sternotomične incizije i izvođenja gornje laparotomije središnje linije. Arterija se vizualizira i izlučuje iz masnog tkiva, pri čemu se bočne grane sekvencijalno izrezuju. Distalni iscjedak se nastavlja do 2/3 veće zakrivljenosti želuca i proksimalno prema duodenumu do pilorične regije želuca.

Izolacija desne gastro-epiploične arterije

Nakon odsijecanja distalnog dijela arterije, provodi se kroz dijafragmu u perikardijalnu šupljinu, ovisno o ciljnoj koronarnoj arteriji. Ulaz u perikard bi trebao biti blizu ranžirne koronarne arterije i omogućiti slobodno postavljanje i nekoliko centimetara. gastroepiploica da osigura anastomozu bez nepotrebne napetosti. U nekim slučajevima arterija se može koristiti kao slobodni kanal.

Velika safena

Velika vena safene i dalje ostaje, zajedno s unutarnjom torakalnom arterijom, glavnim kanalom za koronarnu kirurgiju, budući da ima mnoge prednosti, uključujući prikladnost, dostupnost, jednostavnost uzorkovanja i svestranost u upotrebi. Nije pogodan kao šant za proširene vene i sklerozu. Venski šant je inferiorna arterijska, jer je u procesu arterizacije sposobna za sklerozu i rani razvoj ateroskleroze.

Tehnika unosa velike safene vene

Metode vosfenoznog unosa variraju ovisno o duljini koja je potrebna. Duljina svakog šanta je između 10 i 20 cm, a ograda se može pokrenuti u gornjem dijelu bedra, iznad koljena ili na gležnju. Identifikacija velike vene safene je najjednostavnija 1 cm prema van od unutarnjeg gležnja. Pacijenti s perifernim vaskularnim lezijama trebali bi proći kroz venu koja je inicirana u kuku. U donjoj 1/3 nogu, n je neposredno uz veliku venu safene. sfenozu, koju treba sačuvati, jer njezino oštećenje može dovesti do ograničenog gubitka osjetljivosti ili hiperestezije. Otvorena tehnika se koristi kada se incizija kože izvodi preko cijele površine vene, odvajanja vene od pojedinačnih rezova kože ili potpuno endoskopske tehnike. U svim slučajevima, bočne grane su pažljivo povezane. Nakon izolacije, velika safenska vena se kanulira, provjeri na propuštanje hidrauličnom bougienage, i stavi u otopinu s papaverinom.

Ekstrakcija velike safene vene

Formiranje sekundarnih neointima u velikoj safenskoj veni nastaje zbog dediferencijacije glatkih mišićnih stanica krvnih žila, što dovodi do njihove migracije, proliferacije s kasnijim razvojem značajnog zadebljanja zida grafta. Nažalost, različite metode liječenja vena nisu dale rezultate koji bi povećali trajanje učinkovitog djelovanja potonjih u arterijskim položajima. Inhibicijski učinak fotoksidacije na proliferacijsku aktivnost vaskularnih glatkih mišićnih stanica i fibroblasta adventitije pripremljene vene in vitro proučavali su Chanada i koautori 1998. godine. Ke-Xiang Liu i sur. 1999. godine.

Istraživali smo fotoksidaciju venskih graftova kod pasa izazvanih merocijaninom-540 (Mz-540) i njihovu naknadnu implantaciju u arterijski sloj životinja tijekom 3 mjeseca. Mc 540 je fluorescentna sonda, ima amfifilna svojstva i ima negativno nabijenu skupinu.

Kemijska formula merocijanina

Merocijanin-540 ne prodire u stanicu i ugrađen je uglavnom u hidrofobna područja stanične membrane, u prisustvu seruma selektivno je povezan s nezrelim dediferenciranim i transformiranim stanicama. U slučaju fotodinamičkog učinka senzibiliziranog s Mc-540, utjecaj pada na plazmatsku membranu, što je potvrđeno foto-inaktivacijom enzima vezanih za membranu i foto-oksidacijom membranskih lipida. Kada su stanice osvijetljene u prisustvu boje, lipidna peroksidacija je naglo porasla, broj SH-skupina se smanjio, te je uočeno umrežavanje proteina. Utvrdili smo optimalni način izlaganja koncentracije senzora Moz 540 (5x10 -6 M) i sposobnosti fotosenzibilizacije (25 kJ / m2) na zidu vene, pri čemu bi se dogodilo foto-inducirano oštećenje aktivno proliferirajućih stanica bez promjene endotelnog sloja u eksperimentu.

Histološko ispitivanje zida velike safenske vene. Neobrađena vena (1); Beč nakon procesa fotooksidacije s merocijaninom (2). A - intima; B - mediji; C - adventitija.

Studija je otkrila sposobnost stanica vanjske i srednje vene da vežu fotosenzibilizator, što je omogućilo korištenje ovog kromofora za fotoinducirane promjene u strukturi zidova vene oštećenjem aktivno proliferirajućih glatkih mišićnih stanica medija i fibroblasta vanjske i srednje ljuske.

Naši podaci ukazuju da je metoda koja se temelji na remodeliranju strukture zidnog venskog šanta pod djelovanjem svjetla u prisutnosti Mc-540 obećavajuća. Možda će ovaj fenomen dovesti do povećanja trajanja funkcioniranja venskih graftova u arterijskim položajima.

Alternativni neautogeni vaskularni kanali mogu se također koristiti za zaobilaženje koronarnih arterija. Tu spadaju kriokonzervirana humana velika vena safena, autologne endotelne vene, tretirane glutaraldehidom goveda a. sacralis i razne sintetske vaskularne proteze (politetrafluoretilen). Ovi kanali nemaju izdržljivost, često trombozni i ne smatraju se prihvatljivim koronarnim šantovima. Nastavlja se potraga za drugim kanalima, kao što su endotelne sintetičke proteze.

Tehnika rada

U bolesnika podvrgnutih revaskularizaciji miokarda važno je procijeniti uzlaznu aortu na mjestu njezine kanulacije, nametanje poprečnih i bočnih stezaljki, jer lokalna kalcifikacija može uzrokovati disekciju aorte i oštećenu funkciju šanta. U tim slučajevima treba koristiti alternativne točke kanuliranja (femoralna ili subklavijska arterija), a proksimalna anastomoza može se primijeniti u trenutku srčanog zastoja ili se trebaju koristiti unutarnje torakalne arterije (tehnika bez šavova, bez bora).

Za kanuliranje aorte, dva kirurška konca su superponirana, urezana je adventicija aorte. U vrijeme kanuliranja, krvni tlak treba strogo kontrolirati kako bi se spriječila disekcija aorte. Nakon uvođenja kanile, potonji se uvija šavovima za pročišćavanje okretaljkama i povezuje se s arterijskim autocestom AIK. Kanulacija desnog pretklijetka izvodi se dvostrukom lumenskom kanilom kroz pektik šav. Kanila za retrogradnu i antegradsku kardioplegiju umetnuta je kroz pektinski šav 4/0 na desnoj pretklijetki i u uzlaznu aortu nakon oslobađanja svojih nakupina iz masti. Prije pokretanja IR, korisno je pokušati odrediti duljinu šantova.

Bolesnici s umjerenom aortalnom insuficijencijom, koja ne zahtijevaju korekciju, lijevu klijetku ispuštaju kroz desnu gornju plućnu venu. To se obično izvodi odmah nakon početka IC kako bi se izbjegla zračna embolija. IR se izvodi bez hipotermije. Nakon što je aorta zategnuta, krvni se kardioplegija provodi kroz korijen aorte (antegrad), zatim sve naknadne injekcije u koronarni sinus (retrogradne). Kod bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću važan je ovaj način davanja kardioplegične otopine, jer koronarne stenoze sprječavaju da otopina ravnomjerno dosegne određene dijelove miokarda.

arteriotomije

Mjesto arteriotomije se određuje prema angiografiji i vizualnom epikardijalnom pregledu. Mjesto arteriotomije treba birati dovoljno blizu mjestu stenoznog plaka u odsutnosti izražene ateroskleroze. Ako je moguće, treba izbjegavati područja bifurkacije. Arterije s intramiokardijalnim položajem najprije zahtijevaju disekciju nadležanog tkiva. Lokalizacija intramiokardijalnih žila može se postići epikardijalnim brazdama koje prate venske žile ili slabom bjelkastom trakom unutar crvenkasto-smeđeg miokarda. Da bi se identificirali PWHM, ponekad je potrebno koristiti bougie umetnut u lumen arterije u apeks području.

Arterija se otvara skalpelom broj 11, izbjegavajući oštećenje stražnjeg zida, zatim koronarnim škarama, zid se secira u proksimalnom i distalnom smjeru u dinu od 5 mm.

Tehnika primjene distalne anastomoze

U mjesto primjene anastomoze dovodi se unaprijed pripremljen (zarezan ili urezan) kanal. Duljina reza provodnika bi trebala biti nešto veća od duljine incizija koronarne arterije, koja sprječava zatezanje niti s anestomozom čistog niza. Konusni rub cijevi osigurava preciznije uklapanje anastomoze, ali može uzrokovati sužavanje anastomoze u području pete. Nazubljeni rub cijevi je nešto teže prilagoditi rubovima anastomoze, ali je lišen glavnog nedostatka zakrivljenog ruba. Upotrebljavaju se različite metode miješanja anastomoze, koje se razlikuju u različitim aspektima: kontinuirani šav s povremenim, počevši od "pete" ili "pete", zasnovan na padobranskoj tehnologiji ili početno fiksiran.

Autori preferiraju kontinuirani šav 7/0 uz primjenu tehnike padobrana, počevši od pete kanala. Anastomoza započinje punkcijom iz adventicije cijevi 2 mm od pete, a naknadna injekcija se izvodi iz intime koronarne arterije 2 mm od proksimalnog dijela incizije. Zatim se pokrivač nastavlja u smjeru pete cjevovoda dok se ne nanese 4-6 petlji, nakon čega se peta vodova spušta na koronarnu arteriju padobranom. Nakon toga, kontinuirani šav pokrivača se nastavlja prema vrhu kanala do distalnog dijela incizije koronarne arterije i završava se na suprotnoj strani arterije. Potrebno je obratiti pažnju na pažljivu usporedbu intime kanala i koronarne arterije. Tijekom nametanja anastomoze mora se promatrati konstantna napetost niti, a tijekom vezanja potrebno je zapamtiti moguću stenozu anastomoze zbog neto učinka.

Proveden je test nepropusnosti i propusnosti anastomoze injekcijom fiziološke otopine u kanal ili oslobađanjem okluzivne stezaljke s unutarnjom torakalnom arterijom.

Manji broj kirurga preferira korištenje intermitentnih šavova kako bi se izbjeglo djelovanje vrećice. Nitinolne kvačice su uvedene u praksu kako bi se olakšalo nametanje isprekidanih šavova, izbjegavajući potrebu vezanja svakog od brojnih šavova.

Formacija distalne anastomoze

Sekvencijska anastomoza

Slijedno (skakanje) manevriranje omogućuje povećanje broja distalnih anastomoza, čime se štedi broj i duljina vodova. Osim toga, glavna prednost ovog tipa šanta je učinkovito povećanje protoka i volumetrijske brzine protoka krvi duž šanta, čime se smanjuje učestalost oštećenja funkcije kanala. Sekvencijsko ranžiranje provodi se i arterijskim i venskim kanalima. Unutarnja torakalna arterija se obično koristi za sekvencijalno ranžiranje dijagonalnih i prednjih interventrikularnih arterija.

Potencijalne dodatne koristi kod uzastopnog šivanja unutarnje torakalne arterije uključuju arterijsku zamjenu krvnih žila drugog cilja i značajan koronarni protok unutarnje torakalne arterije. Također je opisana upotreba unutarnje torakalne arterije za višestruke sekvencijalne anastomoze sustava oko lijeve koronarne arterije. A. gastroepiploica je korišten za sekvencijalnu operaciju arterijskog bypassa na stražnjem dijelu srca. Jedan od nedostataka sekvencijalnog ranžiranja je moguća povećana opasnost od zatvaranja većeg vaskularnog bazena iz cirkulacije, ako je kanal oštećen, tako da potencijalno veliko područje miokarda može biti ugroženo.

Kada se planira izvođenje sekvencijalnih anastomoza, najudaljenija anastomoza treba prekriti s arterijom najvećeg promjera i najvećim potencijalom odljeva. Ako se stvori obrnuta situacija, najudaljenija anastomoza ima visok rizik od oštećenja funkcije, budući da će se glavni volumni protok usmjeriti u najbližu koronarnu arteriju. Sekvencijalne anastomoze izvode se uz pomoć "side-by-side" tehnike s uzdužnim incizijama i na koronarnoj arteriji i na cijevi, a incizija kanala treba biti 1/3 veća od incizije u koronarnoj arteriji. Ova dva dijela su međusobno povezana u uzdužnom, poprečnom ili kosom smjeru, ovisno o specifičnoj anatomiji koronarnih žila. Najčešće korištena dijamantna anastomoza. Formiranje anastomoze započinje distalnim dijelom rezne cijevi, umetanjem igle 7/0 na stranu adventicije. Mjesto prve injekcije intime koronarne arterije je odabrano na takav način da se spriječi povećano savijanje ili uvijanje vodova. Dosljedno preklapa 4-6 petlje kontinuirano pokrivač bod, nakon čega je vod s padobranom spušta do incizija koronarne arterije. Naknadna provedba anastomoze identična je onome opisanom ranije pri izvođenju distalne koronarne anastomoze.

Formiranje sekvencijalne anastomoze

Tehnički uređaji za nametanje distalnih anastomoza, koji se temelje na primjeni tehnologije stentinga, do sada nisu bili u širokoj upotrebi, jer se kao posljedica njihove uporabe povećava učestalost poremećaja šantiranja.

Koronarna endarterektomija

Koronarna endarterektomija je relativno rijetko korištena procedura i trenutno se koristi samo iz arterija s rasprostranjenom aterosklerozom, koje osiguravaju opskrbu krvi velikom području miokarda, kao što je PMLV ili PKA. Što je veći promjer koronarne arterije, to su veće šanse za uspjeh postupka. Primarni nedostatak ove metode obnavljanja protoka krvi jesu tehničke poteškoće i povećanje mogućnosti tromboze koronarnih arterija u području endarterektomije ili ponovne okluzije posude za intimni režanj.

Trenutno se koriste zatvorene i otvorene tehnike endarterektomije. Zatvorena tehnika se obično koristi za desnu koronarnu arteriju i sastoji se od uzdužne arteriotomije, nešto duže od standardne incizije za premosnicu. Ploča se podiže pomoću pinceta, a oprezni pokreti se ljušti pomoću alata, kao što je lopatica, iz adventicije arterije u proksimalnom i distalnom smjeru, što je više moguće i ekstrahira iz lumena arterije. Šant je zašiven u arteriotomiju.

Otvorena endarterektomija se obično izvodi iz LAD-a, jer omogućuje oslobađanje lateralnih grana koje hrane interventrikularni septum. Za to se provodi uzdužni rez arterije do maksimalne duljine, što osigurava najpotpuniju ekstrakciju ateromatoznih izmijenjenih intima, nakon čega se u dobiveni defekt ušije naljepnica iz izdane arterije. Nakon toga, unutarnja prsna arterija je ušivena u flaster s jedne na drugu stranu.

Tehnika prekrivanja proksimalne anastomoze

Manji dio kirurga preferira proksimalnu anastomozu prije izvođenja distalne anastomoze. Postoji nekoliko prednosti ove tehnike:

Postoje mnogi nedostaci ove tehnike: lateralno stiskanje aorte s povišenim krvnim tlakom povećava rizik od ozljeda zida aorte i potencijalno može uzrokovati njezino odvajanje; unaprijed određena duljina šanta možda neće biti dovoljna ako se za vrijeme revizije koronarnih arterija pojavi potreba da se anastomoza postavi distalno na izvorno odabrano mjesto; Konačno, ne postoji mogućnost provjere nepropusnosti i prohodnosti anastomoze ručnim dovođenjem otopine.

Uvođenje proksimalnih anastomoza može se provesti na zaustavljenom srcu s potpuno stegnutom aortom. Ova se tehnika obično koristi kada se CABG izvodi u kombinaciji s operacijom ventila, ali ponekad s naglašenom kalcifikacijom uzlazne aorte, također se koristi s čistom revaskularizacijom miokarda. Prednosti u usporedbi s drugim metodama uključuju sposobnost proksimalnih anastomoza na praznoj aorti, što sprječava dodatne manipulacije na uzlaznoj aorti i rizik od neuroloških komplikacija. Nedostatak je duže vrijeme za zaustavljanje srca i potrebu za odzračivanjem.

Proksimalne anastomoze također se izvode primjenom lateralnog stiskanja aorte. Ova tehnika je najčešći način stvaranja anastomoza provodnika s aortom, jer omogućuje da se na zaustavljenom srcu izvrše distalne anastomoze, a proksimalne anastomoze - nakon vraćanja srčane aktivnosti na djelomično depresivnu aortu, bez povećanja vremena ishemije miokarda. U isto vrijeme, rizik od disekcije aorte je nizak, budući da se bočna stezaljka koristi kratko vrijeme i uz punu IR. Nakon određivanja područja za primjenu proksimalnih anastomoza, na tom se mjestu uklanja periaortno masno tkivo. Oštrica skalpela br. 11 i bušilica 4.8 za venske šantove i 4.0 za arterijske transplantate formiraju otvore u prednjem zidu aorte. Proksimalni dio šanta se reže na potrebnu duljinu i kosi se ili reže po duljini za 2-3 mm.

Prije početka anastomoze, peta reza provodnika je postavljena u odnosu na aortu na takav način da se, nakon primjene anastomoze, šant prema desnoj ili lijevoj koronarnoj arteriji slobodno postavlja oko desne pretklijetke ili plućne arterije. Prolen nit 6 vkolom od adventitia šanta nekih 2-3 mm od pete, nakon čega slijedi vcolom iz intime aorte, superimovi prvi krug šavova. Zatim se pokrivač nastavlja u smjeru pete cijevi sve dok se ne nanese 4-6 petlji, nakon čega se peta kanala spušta padobranom na aortni rez. Nadalje, kontinuirani šav pokrivača nastavlja se u smjeru prstena cijevi i završava na suprotnoj strani aorte. Druga igla može se koristiti s druge strane kako bi se završila druga polovica anastomoze. Mjesto anastomoze treba označiti kirurškim isječkom kako bi se olakšala buduća koronarna angiografija. Nakon što su završene sve proksimalne anastomoze, iz arterijskih cjevčica se uklanjaju vaskularne spone za njihovo retrogradno punjenje krvlju, a bočna stezaljka se uklanja iz aorte. Odzračivanje se provodi samo iz venskih šantova punktiranjem vrhom igle 7 t

Formiranje proksimalne anastomoze

Kompozitni vodovi

Trenutno, da bi se riješili problemi potpune arterijske revaskularizacije, s nedovoljnom duljinom kanala, kao i da bi se izbjegle manipulacije na kalcificiranoj uzlaznoj aorti, koriste se različite konfiguracije Y-i T-transplantata. Da bi se to postiglo, kod davatelja kanala najčešće je to lijeva unutarnja torakalna arterija, napravljen je uzdužni rez (u pravilu mjesto urezivanja odgovara mjestu plućnog ventila) i ušiveno u nju primjenom tehnike primjene distalne koronarne anastomoze a. radialis, prethodno anastomiziran s koronarnom arterijom iz sustava lijeve koronarne arterije. Nedostatak je tehnička složenost i nedostatak povjerenja u vezi s jedinim izvorom dotoka za dvije ili više perifernih koronarnih ciljeva.

Svi arterijski Y-presadci se obično planiraju unaprijed i kreiraju se prije početka IC. Kompozitni Y-ranžiranje se također može obavljati umjesto sekvencijalnog ranžiranja, međutim, u usporedbi sa sekvencijalnim ranžiranjem, ova tehnika zahtijeva dodatnu anastomozu, ali može olakšati stvaranje distalnih anastomoza, koje se zbog anatomskih značajki ne mogu savršeno izvesti bez dodatnog savijanja ili torzije šanta., Ova tehnika može također olakšati kompletnu arterijsku revaskularizaciju miokarda samo unutarnjim torakalnim arterijama. Danas se koriste i drugi tipovi kompozitnih graftova, kao što je invertirani T-kanal, koji se sastoji od jedne radijalne arterije, anastomoze sa svim potrebnim koronarnim arterijama i njezine naknadne anastomoze s lijevom unutarnjom prsnom arterijom tipa "end to side". Kao i kod sekvencijalnog ranžiranja, nedostatak stvaranja kompozitnih transplantata je nedostatak povjerenja u sigurnost dovoda krvi u velika područja miokarda iz jedne unutarnje torakalne arterije. S tim u vezi, potrebno je obratiti posebnu pozornost na sprječavanje sužavanja anastomoza, nedovoljnu duljinu ili napetost vodova i njihovu torziju.

Formiranje kompozitnih vodova

Proksimalne anastomoze

Trenutno su ove bešavne naprave u različitim fazama kliničke procjene i komercijalne prikladnosti. Ovi se uređaji koriste za stvaranje aortotomičnog otvora i za formiranje proksimalne anastomoze autovena s uzlaznom aortom i eliminiraju potrebu za korištenjem lateralne aortne stezaljke. Prema nekim izvješćima, uskoro će također biti u mogućnosti povezati slobodne vodovodne cijevi.

Besprijekorni proksimalni priključak

Nakon što su završene sve anastomoze, IC se zaustavlja, provodi dekannulacija i daje se procijenjena doza protamina. Sve kirurške anastomoze temeljito su provjerene na hemostazu i arterijske cijevi duž njihove cijele dužine. Provodi se drenaža perikarda, medijastinuma i otvorenih pleuralnih šupljina. Perikard, mnogi kirurzi izbjegavaju čvrsto šivanje kako bi izbjegli kompresiju šantova. Prsna kost je obično prošivena Z-štekom od nehrđajućeg čelika.

rezultati

Postoperativna smrtnost

Postoperativna smrtnost nakon primarnog CABG-a kreće se od 1% do 5%. Većina smrtnih slučajeva povezana je s akutnim zatajenjem srca sa ili bez infarkta miokarda. Čimbenici rizika spadaju u dvije kategorije. Prvu kategoriju čine preoperativni čimbenici: dob, popratne bolesti, stupanj ishemije i funkcije miokarda i anatomija. Druga kategorija čimbenika rizika je godina operacije, kirurške kvalifikacije, infracrvena i miokardijalna ishemija, potpuna revaskularizacija, neuspjeh u korištenju unutarnje torakalne arterije za HMW, te potreba za farmakološkom i mehaničkom podrškom za srčanu aktivnost.

Postoperativne komplikacije

Razvoj perioperativnog infarkta miokarda s povećanjem MB frakcije kreatin kinaze i / ili troponina I i pojavom novih Q-valova na EKG-u javlja se u 2-5% bolesnika tijekom primarnog CABG-a. Uzroci infarkta miokarda uključuju neadekvatnu zaštitu i nepotpunu revaskularizaciju miokarda, tehničke probleme s primjenom anastomoza, emboliju i hemodinamsku nestabilnost.

Neurološke komplikacije mogu se manifestirati u širokom rasponu kliničkih znakova. Oni uključuju široki aspekt - od suptilnih neuropsiholoških promjena, koje se mogu otkriti samo specifičnim pregledom, do ozbiljnog neurološkog deficita. Potonje je izravno povezano s dobi bolesnika i razvija se u 0,5% mladih i 5% bolesnika starijih od 70 godina. Preoperativni faktori rizika: hipertenzija, prethodni neurološki događaji i dijabetes dobro koreliraju s učestalošću ove komplikacije nakon CABG.

Komplikacije drugih organa i sustava ovise o predoperativnom statusu organa. Primjerice, bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega imaju značajno veći rizik od akutne tubularne nekroze s IR, koja će često zahtijevati privremenu ili trajnu hemodijalizu.

Drugi medicinski (produljena umjetna ventilacija pluća, vrijeme provedeno u jedinici intenzivne njege i dužina boravka u bolnici) i ekonomski čimbenici također se uzimaju u obzir pri ocjenjivanju rezultata revaskularizacije miokarda.

Trajanje funkcije prebacivanja

Kombinacija jedinstvene biologije unutarnje torakalne arterije i dobrog odljeva duž prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije pruža iznimno dugotrajnu normalnu funkciju ovog šanta. Više od 90% bolesnika imalo je 10-godišnju kompetenciju u kanalu, a zabilježena je i dugoročna normalna funkcija 15, 20, 25 i 30 godina nakon operacije. Korištenje unutarnje torakalne arterije kao cjevovoda za ranžiranje drugih koronarnih arterija otkrilo je njegovu kompetentnost u 90% bolesnika tijekom 5 godina, au 80% tijekom 10 godina.

Desna unutarnja mamarna arterija ima iste pokazatelje funkcije u kasnom postoperativnom razdoblju. Korištenje unutarnje arterije prsnog koša kao slobodnog kanala također pokazuje izvrsne rezultate s normalnom funkcijom tijekom 5 godina u 90% bolesnika.

Radijalna arterija kao slobodni kanal iz aorte normalno funkcionira u 85% bolesnika tijekom 5 godina. Ako se koristi kao šant u sustavu lijeve koronarne arterije s visokom subkritičnom stenozom ili kao kompozitni graft Y-oblika iz lijeve unutarnje torakalne arterije, njegova normalna funkcija u kasnom postoperativnom razdoblju značajno se povećava.

Dobra funkcija gastroepiploične arterije u petogodišnjem razdoblju praćenja zabilježena je kod 85-90% bolesnika, ali iskustvo s njegovom primjenom je ograničeno i podaci velikog opsega nisu dostupni.

Veća safenska vena ima značajno manji potencijal za normalnu funkciju, za razliku od arterijskih cjevovoda. Rano (tijekom prve godine), njegova se disfunkcija javlja u 20-25% i uglavnom je povezana s problemima anastomoza, kinkom, ozljedama tijekom uzorkovanja i patologijom aorte. Kasnija disfunkcija venskih cjevovoda zbog napretka koronarne ateroskleroze. Tijekom petog i desetogodišnjeg razdoblja promatranja, 60% i 40% venskih shunta funkcioniraju normalno. Poboljšanje njihove funkcije u kasnom postoperativnom razdoblju može se postići propisivanjem antitrombocitnih sredstava (aspirin, klopidogrel) i agresivnog anti-aterosklerotskog liječenja (statini), kao i razvoj novih metoda liječenja venskih cjevčica.

Dugoročni rezultati

Dugoročni rezultati mogu se procijeniti izostankom sljedećih komplikacija: rekurentna angina pektoris, infarkt miokarda, perkutana transluminalna koronarna agnioplastika (PTCA), reoperacija i smrt. Svaki od tih događaja, osobito smrt, može biti stratificiran na temelju pred-intra- i postoperativnih stanja. 60% bolesnika nema 10 godina stenokardije, kasni povratak angine pektoris je posljedica okluzije venskih šantova ili progresije prirodne koronarne skleroze. Istovremeno, rizični faktori za povratak angine ne povećavaju rizik od smrti. Izostanak infarkta miokarda unutar 5 godina nakon CABG - 95%, međutim, ponovljeni infarkt miokarda negativno utječe na preživljavanje. Odsustvo iznenadne smrti je 97% unutar 10 godina nakon CABG. Smanjena funkcija lijeve klijetke je najvjerojatniji uzrok iznenadne smrti. Uspješni CABG ne utječe na postojanje ventrikularnih aritmija, jer su one posljedica stvaranja ožiljnog tkiva.

Najvidljiviji prognostički marker dugotrajnog preživljavanja je predoperativna ejekcijska frakcija. Drugi jednako važni čimbenici su kompletnost revaskularizacije i upotreba unutarnje torakalne arterije.

Poboljšanje kvalitete života ogleda se u povećanju fizičke učinkovitosti, osobito u bolesnika s potpunom revaskularizacijom miokarda; Sistolička funkcija se poboljšava u hipo-, aky- pa čak i diskinetičkim područjima miokarda. Preoperativni nizak EF (Usporedni rezultati liječenja koronarne arterijske bolesti