Kako se postavlja dijagnoza koronarne bolesti srca

Najčešće je visok rizik od iznenadne smrti povezan s bolestima srca. Akutna ishemija miokarda javlja se u 40% slučajeva, u ostalim - uvijek postoji dugotrajan problem s kardiovaskularnim sustavom. Dijagnoza i liječenje kronične ishemijske bolesti srca je najbolja prevencija akutnog stanja koje ugrožava život i pomaže u prevenciji infarkta miokarda.

Uzroci kronične ishemije srca

U srcu ishemije miokarda je kršenje protoka krvi kroz koronarne arterije. Nedostatak kisika i prehrana dovode do poremećaja srčanog mišića i stvaranja angine pektoris. Glavni uzroci srčane ishemije uključuju:

  • aterosklerotična vaskularna bolest srca;
  • stvaranje krvnih ugrušaka u koronarnim arterijama;
  • spastična kontrakcija arterijske stijenke u kršenju vaskularne regulacije.

Ova patološka stanja koronarnih krvnih žila mogu se pojaviti istodobno ili mogući negativni učinci samo jednog faktora. Tipično, ishemija srčanog mišića pojavljuje se na pozadini sljedećih bolesti i stanja:

  • ateroskleroza;
  • arterijska hipertenzija;
  • sklonost trombozi i tromboemboliji;
  • aortna insuficijencija s aneurizmom aorte;
  • vaskularna upala (arteritis);
  • neurocirculacijska distonija na srčanom tipu;
  • endokrine i metaboličke patologije (bolesti štitnjače, dijabetes, pretilost, metabolizam lipida).

Osim toga, potrebno je uzeti u obzir faktore predisponiranja:

  • loše navike (pušenje, zlouporaba alkohola);
  • težak fizički rad;
  • nezdrava prehrana;
  • učestali i teški psiho-emocionalni stres.

Često je za sprečavanje srčane ishemije vrlo jednostavno: potrebno je odustati od nezdravih navika, promatrati režim rada i odmora, pravilno jesti i redovito pregledati liječnika. Nažalost, svi to znaju, ali ne svi nastupaju.

Varijante angine pektoris

Liječnici diljem svijeta koriste klasifikaciju srčane ishemije, koju su predložili stručnjaci WHO-a 1979. godine. Postoje sljedeće opcije za kronične bolesti srca:

  • angina pepeo (prvo nastala, stabilna, progresivna);
  • spontana ili vazospastična angina.

Ovisno o toleranciji fizičkog napora, ishemija srca se dijeli na funkcionalne klase:

  • s klasom 1 nema ograničenja na fizičku aktivnost;
  • na 2, simptomi se pojavljuju pri brzoj šetnji ili penjanju stubama na gornje katove zgrade;
  • na 3 - bolovi u prsima nastaju polaganim hodom i uspinjanjem na 1. kat;
  • sa 4, osoba ne može hodati 100 metara bez razvijanja simptoma stenokardije.

Potrebno je napomenuti mogućnost progresije: sporo povećanje simptoma omogućuje vam da na vrijeme spriječite akutna stanja, a ubrzano progresivna varijanta zapravo je predinfarktno stanje.

Simptomi bolesti srca

Tipičan znak ishemije srca je bol. Neugodni osjećaji javljaju se u prsima, u leđima u međuprostornom prostoru, na lijevoj strani. Pritisak boli koji traje nekoliko minuta (3-5) može dati ruci ili ramenima, a da bi ih se zaustavilo ponekad je dovoljno samo prestati dok hodate ili prestati raditi bilo koji posao. Međutim, ako se ovi simptomi javljaju redovito, možete biti sigurni da je sužavanje koronarnih arterija počelo prelaziti 50% početnog lumena krvnih žila.

Sa stabilnom verzijom ishemije srca, napadi su stereotipni: kratkotrajni bolni osjećaji nisu izraženi, uvijek su na istom mjestu, ne narušavaju uobičajeni životni ritam. To stvara lažni osjećaj sigurnosti: bolesna se osoba koristi i prestane se bojati tih napada.

Kod nestabilnih angina bol napadi povećavaju snagu i učestalost. S vazospastičnom verzijom bolesti, bolni sindrom je uvijek iznenadan i dovoljno jak (noću, usred stresa). Najneugodnija stvar je da u bilo kojoj varijanti angine pektoris mogući infarkt miokarda može biti mogući ishod jake boli.

Dijagnoza srčane ishemije

Osim uobičajenog i obveznog pregleda i pregleda, u prvoj fazi liječnik će propisati sljedeće vrste pregleda:

  • opći klinički testovi (visoka koncentracija kolesterola i lipida, upalne promjene, sklonost trombozi može se otkriti u krvi);
  • elektrokardiografija (EKG), s kojom je moguće s visokim stupnjem pouzdanosti identificirati ishemijske abnormalnosti u srcu;
  • ultrazvučni pregled srca i krvnih žila radi uklanjanja problema u aorti i valvularnom aparatu;
  • uzorci s doziranim fizičkim opterećenjem (obično se koristi veloergometrija, u kojoj liječnik može procijeniti klasu funkcionalnog opterećenja u angini);
  • prema indikacijama koristi se selektivna koronarna angiografija, kada se koristi kontrastna rendgenska studija, procjenjuje se propusnost i veličina suženja koronarnih arterija.

Teški bolovi u prsima mogu se pojaviti zbog različitih razloga, pa liječnik uvijek mora razlikovati kroničnu ishemiju od sljedećih bolesti:

  • stratificiranje aneurizme aorte;
  • upala srčane vrećice (perikarditis);
  • neuralgija u interkostalnom prostoru;
  • upala u plućima (upala pluća, upala pluća);
  • akutni perforirani čir na želucu.

Liječenje angine pektoris

Najbolji način liječenja je spriječiti sve čimbenike koji doprinose ishemiji srca. Prije svega, liječnik će dati sljedeće preporuke:

  • stroga dijeta, s iznimkom masne, začinjene, slane, gorke, pržene i ukiseljene hrane;
  • potpuni prestanak pušenja i alkohola;
  • redovite vježbe fizikalne terapije, dozirano hodanje i plivanje.

Ublažavanje boli je drugi važan element u liječenju. Liječnik će propisati tablete koje uvijek trebate ponijeti sa sobom i odmah ih upotrijebiti pri prvom znaku napada boli. Bolje je spriječiti anginu nego podnijeti bol.

Krvni tlak treba pratiti stalnim uzimanjem antihipertenzivnih lijekova koje je propisao liječnik. Ako se otkrije ateroskleroza, tada će biti potrebno liječenje lijekovima koji utječu na metabolizam lipida i kolesterola u tijelu. Kada se otkriju hormonski poremećaji, potreban je lijek koji je propisao endokrinolog. S tendencijom tromboze bit će potrebno koristiti vaskularne pripravke. Ako postoji emocionalna neravnoteža i česte stresne situacije, sedativne lijekove treba koristiti duže vrijeme.

Važan i neophodan uvjet za liječenje srčane ishemije je stalno promatranje od strane liječnika. Osim redovitih posjeta liječniku, potrebno je proći i EKG i krvne testove. Potrebno je s vremenom primijetiti pogoršanje i povećanje rizika od akutne srčane patologije (infarkt miokarda, aritmije, blokada srca, tromboembolija, zatajenje srca).

Dugotrajna ishemija miokarda s nepridržavanjem preporuka liječnika i očuvanje rizičnih čimbenika postaje glavni uzrok smrtonosne srčane bolesti. U dijagnostici angine pektoris od velikog su značaja priroda bolnog sindroma i ozbiljnost EKG promjena. Da biste spriječili infarkt miokarda, trebali biste poslušati savjete liječnika, promijeniti način života i redovito uzimati lijekove.

Dijagnoza i liječenje kronične ishemijske bolesti srca Liječenje

3. TRETMAN

3.1. Opća načela

Osnova za liječenje kronične bolesti koronarnih arterija je modifikacija raspoloživih faktora rizika i kompleksna terapija lijekovima. U pravilu se izvode na neodređeno vrijeme.

Nefarmakološke metode liječenja uključuju kiruršku revaskularizaciju miokarda: operaciju koronarnog premoštenja i balonsku angioplastiku s stentiranjem koronarnih arterija. Odluku o izboru kirurškog liječenja donosi liječnik, endovaskularni kirurg i kardiovaskularni kirurg, uzimajući u obzir ukupni rizik od komplikacija, stanje miokarda i koronarnih arterija, želju pacijenta i sposobnosti medicinske ustanove.

3.2. Modificiranje raspoloživih faktora rizika i obuke

3.2.1 Informiranje i obuka

To je neophodna komponenta liječenja, jer dobro informirani i obučeni pacijent pažljivo provodi medicinske preporuke i može samostalno donositi važne odluke.

Pacijentu se, u pristupačnom obliku, govori o suštini IHD-a i obilježjima kliničkog oblika bolesti otkrivenog u njemu. Treba naglasiti da se uz pravilno pridržavanje medicinskih preporuka mogu kontrolirati simptomi bolesti, čime se poboljšava kvaliteta i dugovječnost života i očuva sposobnost rada.

Potrebno je razgovarati s pacijentom o perspektivama medicinskog i kirurškog liječenja oblika koronarne arterijske bolesti koje su u njemu identificirane, kao i odrediti potrebu i učestalost daljnjih instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Pacijentima se govori o tipičnim simptomima bolesti, uče ih se pravilno uzimati planiranu i hitnu terapiju lijekovima za prevenciju i olakšavanje napada angine. Svakako obavijestite pacijenta o mogućim nuspojavama lijekova koji su mu propisani i mogućim interakcijama lijekova.

Razgovaraju io indikacijama hitnog poziva za hitnu pomoć i posjetu liječniku poliklinike. Podsjećaju na potrebu stalnog nošenja s vama brzodjelujućeg nitroglicerina (u tabletama ili aerosolu), kao i redovite zamjene lijekova s ​​iscrpljenjem svježim. Pacijent mora čuvati EKG kod kuće za usporedbu s kasnijim snimkama. Također je korisno čuvati kopije izvadaka iz bolnica i sanatorija kod kuće, rezultate provedenih istraživanja i popis prethodno propisanih lijekova.

U razgovoru s pacijentom, trebate reći o najtipičnijim simptomima nestabilne angine, akutnom infarktu miokarda i naglasiti važnost brzine u traženju pomoći kada se one pojave.

U slučaju razvoja akutnog koronarnog sindroma, pacijent treba imati jasan plan djelovanja, uključujući:

  • Neposredni unos aspirina i nitroglicerina (poželjno u sjedećem položaju);
  • Načini traženja hitne medicinske pomoći;
  • Adresa i telefon najbliže medicinske bolnice s 24-satnom kardiološkom službom.

3.2.2 Prestanak pušenja

Odbijanje pušenja bolesnika s KBS-om jedan je od zadataka liječnika. Istraživanja su pokazala da čak i jednostavan savjet liječnika, u mnogim slučajevima, pomaže pacijentu da prestane pušiti. Kako bi se pacijentu pomoglo nositi se s lošom navikom, liječnik bi trebao:

  • pitati o iskustvu pušenja;
  • procijeniti stupanj ovisnosti o nikotinu i želju pacijenta da prestane pušiti;
  • pomoći pacijentu da izradi plan za prestanak pušenja (ako je potrebno, da to učini s njim);
  • razgovarati s pacijentom o datumima i datumima naknadnih posjeta;
  • ako je potrebno, pozovite bliske rođake pacijenta i razgovarajte s njima kako biste pružili podršku članovima obitelji u zaustavljanju pušenja.

U nedostatku učinka eksplanatornog rada može se primijeniti terapija za zamjenu nikotina. Lijekovi bupropion (velbitrin, zyban) i vareniklin koji se koriste za liječenje ovisnosti o nikotinu smatraju se učinkovitim i relativno sigurnim načinom propisivanja IHD pacijenata, ali vareniklin može izazvati pogoršanje angine.

3.2.3 Dijeta i kontrola tjelesne težine.

Glavni cilj prehrambene terapije za IHD je smanjiti prekomjernu težinu i koncentraciju kolesterola u plazmi. Osnovni prehrambeni zahtjevi: 1) energetska vrijednost do 2000 kcal / dan; 2) sadržaj kolesterola do 300 mg / dan; 3) osiguravanje na štetu masnoće ne više od 30% energetske vrijednosti hrane. Stroga dijeta može postići smanjenje razine kolesterola u plazmi za 10-15%. Da bismo smanjili hipertrigliceridemiju, možemo preporučiti obogaćivanje prehrane masnom ribom ili N-3 polinezasićenim masnim kiselinama u dodacima prehrani u dozi od 1 g / dan.

Konzumacija alkohola je ograničena na umjerene doze (50 ml etanola dnevno). Konzumiranje visokih doza alkohola (redovitih i povremenih) može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Uz popratno zatajenje srca, šećernu bolest i arterijsku hipertenziju, preporučuju odbijanje konzumiranja alkohola.

Pretilost i prekomjerna težina u kombinaciji su s povećanim rizikom od smrti u bolesnika sa SS. Stupanj prekomjerne težine (MT) procjenjuje se pomoću Quetelet indeksa (BMI): BMI = tjelesna težina (kg) / visina (m) 2. Korekcija tjelesne težine kod pacijenata koji pate od koronarne arterijske bolesti, pretilosti i prekomjerne težine prati smanjenje krvnog tlaka, normalizacija lipida i šećera u krvi. Liječenje se preporuča za početak prehrane koja ima sljedeće značajke:

  • ravnotežu između energije koja se troši iz hrane i energije koja se troši u dnevnim aktivnostima;
  • ograničavanje unosa masti;
  • ograničenje konzumacije alkohola (na primjer, 100 g votke sadrži 280 kcal; uz to, konzumacija alkohola „razoružava“ refleks hrane, jednostavno rečeno, značajno povećava apetit);
  • ograničavanje, au nekim slučajevima i isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata (šećera); udio ugljikohidrata bi trebao biti 50-60% dnevnih kalorija, uglavnom zbog povrća i voća s ograničenjem krumpira i voća s visokim sadržajem glukoze - grožđe, grožđice, dinje, kruške, slatke šljive, marelice, banane;
  • ograničena konzumacija slatkiša, slatkih bezalkoholnih pića, začinskih začina, začina;

Dijetalna terapija usmjerena na smanjenje tjelesne težine provodi se pod liječničkim nadzorom, uzimajući u obzir medicinske indikacije i kontraindikacije. Stopa mršavljenja trebala bi iznositi 0,5-1 kg tjedno. Farmakoterapija pretilosti propisuje se kada je indeks MT≥30 i neučinkovitost prehrane, a provodi se, u pravilu, u specijaliziranim bolnicama.

Jedna od glavnih poteškoća u liječenju pretilosti je održavanje postignutog rezultata u gubitku težine. Stoga, gubitak težine nije "jednokratna" mjera, već stvaranje motivacije usmjerene na održavanje postignutog rezultata tijekom cijelog života.

U svim programima usmjerenim na gubitak težine važno je mjesto dati fizičkom naporu koji se preporučuje u kombinaciji s dijetalnom terapijom, ali uvijek nakon savjetovanja s liječnikom.

Pretilost se često kombinira s takvim stanjem kao što je apneja za vrijeme spavanja - zastoj disanja tijekom spavanja. Pacijenti s apnejom za vrijeme spavanja imaju povećan rizik od razvoja teških komplikacija koronarne arterijske bolesti i koronarne smrti. Danas postoje metode liječenja apneje tijekom spavanja metodom CPAP (iz engleskog. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), tijekom kojih se stvara konstantan pozitivan pritisak u dišnom traktu pacijenta kako bi se spriječila depresija disanja tijekom spavanja. Prilikom otkrivanja bolesnika s IHD-om i prekomjernom apnejom za vrijeme spavanja, preporuča se da se pošalje u medicinsku ustanovu gdje se provodi CPAP terapija.

3.2.4 Fizička aktivnost

Pacijent je informiran o dopuštenoj tjelesnoj aktivnosti. Vrlo je korisno naučiti usporediti maksimalni broj otkucaja srca tijekom testa opterećenja (ako je proveden) s otkucajem srca tijekom svakodnevnog fizičkog napora. Osobito je važna informacija o izmjerenoj tjelesnoj aktivnosti za osobe koje obnavljaju tjelesnu aktivnost nakon infarkta miokarda. U razdoblju nakon infarkta, fizikalna rehabilitacija koju provode stručnjaci je sigurna i poboljšava kvalitetu života. Bolesnicima sa stenokardijom preporuča se uzimanje dodatnog nitroglicerina prije očekivanog fizičkog napora - to često izbjegava anginalni napad.

Posebno je korisna dozirana fizička aktivnost u bolesnika s pretilošću i šećernom bolešću, jer s obzirom na fizičku aktivnost, poboljšava se metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Svi bolesnici s dijagnozom bolesti koronarne arterije (uz dopuštenje liječnika) svakodnevno hodaju prosječnim tempom od 30-40 minuta.

3.2.5 Seksualna aktivnost

Spolna aktivnost povezana je s opterećenjem do 6 MET, ovisno o vrsti aktivnosti. Dakle, u intimnom afinitetu u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću zbog simpatičke aktivacije, zbog povećanja srčanog ritma i krvnog tlaka, mogu nastati uvjeti za razvoj anginalnog napadaja s potrebom za uzimanjem nitroglicerina. Pacijenti trebaju biti informirani o tome i biti u mogućnosti spriječiti napad angine uzimanjem antianginoznih lijekova.

Erektilna disfunkcija povezana s mnogim faktorima srčanog rizika češća je u bolesnika s IHD-om. Endotelna disfunkcija i antihipertenzivna terapija, posebno beta-blokatori i tiazidni diuretici, koji povećavaju erektilnu disfunkciju, uobičajena je veza između erektilne disfunkcije i IHD-a.

Promjena načina života (gubitak težine, tjelesna aktivnost; prestanak pušenja) i farmakološke intervencije (statini) smanjuju erektilnu disfunkciju. Bolesnici s erektilnom disfunkcijom nakon savjetovanja s liječnikom mogu koristiti inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil) uzimajući u obzir toleranciju na vježbanje i kontraindikacije - uzimanje bilo kojeg oblika nitrata, niskog tlaka, niske tolerancije na FN. Pacijenti s niskim rizikom od komplikacija obično mogu primiti takav tretman bez dodatne procjene pomoću testa otpornosti na stres. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 se ne preporučuju za bolesnike s niskim krvnim tlakom, CHF (NYHA III - IV FC), refraktornom anginom i nedavnim kardiovaskularnim događajem.

3.2.6 Korekcija dislipidemije

Korekcija dislipidemije je važna kako bi se spriječile komplikacije koronarne arterijske bolesti i koronarne smrti. Uz prehranu, terapija dislipidemije provodi se uz pomoć lijekova za snižavanje lipida, od kojih su najučinkovitiji inhibitori sinteze kolesterola - statini. To je dokazano u brojnim istraživanjima u bolesnika s različitim pojavama bolesti koronarnih arterija. Detaljan prikaz pitanja vezanih uz dijagnozu i liječenje dislipidemije prikazan je u verziji ruskih preporuka [2].

U bolesnika s CHD treba započeti terapiju statinima, bez obzira na razinu kolesterola i LDL kolesterola. Ciljana razina terapije snižavanja lipida procjenjuje se prema razini LDL kolesterola i iznosi 1,8 mmol / l. ili razinu kolesterola bez kolesterola (kolesterol-kolesterol-kolesterol-kolesterol-kolesterol-kolesterol bez kolesterola-kolesterola-kolesterol-kolesterol-kolesterol-holesterol-kolesterol), U pravilu, željeni se rezultat može postići primjenom monoterapije s jednim od statina, ali u nekim slučajevima se mora primijeniti kombinirana terapija (s intolerancijom na srednje ili visoke doze statina). Obično se ezetimib dodaje terapiji statinima kako bi se dodatno smanjila razina LDL kolesterola.

Ostali lijekovi koji ispravljaju poremećaje metabolizma lipida registrirani u Rusiji uključuju fibrate, nikotinsku kiselinu i omega 3 PUFA. Fibrati se propisuju pacijentima s teškom hipertrigliceridemijom, uglavnom za prevenciju pankreatitisa. U bolesnika s dijabetesom tipa II pokazalo se da propisivanje fenofibrata pojedincima s povišenim razinama TG i niskim razinama HDL kolesterola dovodi do smanjenja kardiovaskularnih komplikacija za 24%, što je osnova za preporuku fenofibrata u ovoj kategoriji bolesnika. Omega 3 PUFA u dozi od 4-6 g ima hipotrigliceridemijski učinak i sekundarno sredstvo nakon fibrata za korekciju hipertrigliceridemije. Nikotinska kiselina, kao i sekvestranti žučnih kiselina, u obliku doziranja prihvatljivom za korekciju dislipidemije, trenutno je odsutna na farmaceutskom tržištu Ruske Federacije.

Primjena atorvastatina u dozi od 80 mg pokazana je prije perkutane koronarne angioplastike sa stentingom sprječava razvoj MI tijekom i odmah nakon zahvata.

U slučajevima kada terapija snižavanja lipida nije učinkovita, možete pribjeći ekstrakorporalnoj terapiji (plazmafereza, kaskadna plazma filtracija), osobito u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, razvijenom na pozadini nasljedne hiperlipidemije, ili u bolesnika s intolerancijom na terapiju lijekovima.

3.2.7 Arterijska hipertenzija

Povišeni krvni tlak je najvažniji faktor rizika za aterosklerozu i komplikacije koronarne arterijske bolesti. Glavni cilj liječenja bolesnika s hipertenzijom definiran je u Nacionalnim preporukama GFCF-a i RIOAG-a [1] i minimizirati rizik od MTR-a i smrti od njih.

U liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom, razina krvnog tlaka treba biti manja od 140/90 mm Hg

3.2.8 Poremećaji metabolizma ugljikohidrata, dijabetesa.

Kršenje metabolizma ugljikohidrata i dijabetesa povećava rizik od MTR kod muškaraca 3 puta, kod žena 5 puta u usporedbi s osobama bez dijabetesa. Pitanja dijagnoze i liječenja dijabetesa razmatraju se u posebnim priručnicima [3]. U ovoj kategoriji bolesnika kontrolu glavnih čimbenika rizika, uključujući krvni tlak, dislipidemiju, prekomjernu težinu, nisku tjelesnu aktivnost, pušenje, treba provoditi s posebnom pažnjom:

Krvni tlak bi trebao biti ispod 140/90 mm Hg. Zbog činjenice da u bolesnika s dijabetesom postoji stvarna opasnost od oštećenja bubrega, pokazali su se ACE inhibitori ili antagonisti receptora angiotenzina II za korekciju krvnog tlaka.

Statini su primarno sredstvo za korekciju hiperkolesterolemije. Istodobno, u bolesnika s hipertrigliceridemijom i niskim HDL kolesterolom (60-90 ml / min / 1,73 m²) primjena statina nije povezana s bilo kakvim nuspojavama. Međutim, s izraženijim CRF (GFR)

3.2.9 Psihosocijalni čimbenici

U bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću česta su anksioznost i depresivni poremećaji; mnogi od njih podložni su stresnim faktorima. U slučaju klinički značajnih poremećaja, bolesnike s IHD treba savjetovati sa stručnjacima. Terapija antidepresivima značajno smanjuje ozbiljnost simptoma i poboljšava kvalitetu života, ali trenutno ne postoje čvrsti dokazi da ovo liječenje smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja.

3.2.10 Kardiološka rehabilitacija

Obično se izvodi među onima koji su nedavno imali infarkt miokarda ili nakon invazivnih intervencija. Preporučuje se u svih bolesnika s dijagnozom koronarne bolesti srca, uključujući i one koji pate od stabilne angine. Postoje dokazi da redoviti testovi na stres za program rehabilitacije srca, kako u specijaliziranim centrima tako i kod kuće, utječu na ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost, kao i na broj hospitalizacija. Manje je dokaza o blagotvornom učinku na rizik od razvoja infarkta miokarda i potrebu za postupcima revaskularizacije miokarda. Postoje dokazi o poboljšanju kvalitete života u rehabilitaciji srca.

3.2.11 Cijepljenje protiv gripe

Godišnje sezonsko cijepljenje protiv gripe preporučuje se za sve bolesnike s IHD-om, posebno za starije osobe (u nedostatku apsolutnih kontraindikacija).

3.2.12 Hormonska nadomjesna terapija

Rezultati velikih randomiziranih studija ne samo da nisu potvrdili hipotezu o korisnim učincima estrogenske nadomjesne terapije, već su također ukazali na povećani rizik od kardiovaskularnih bolesti u žena starijih od 60 godina. Trenutno se hormonska nadomjesna terapija ne preporučuje niti za primarnu ni za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti.

3.3. Tretman lijekovima

3.3.1 Lijekovi koji poboljšavaju prognozu kronične ishemijske bolesti srca:

  • Antiplatelet (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel);
  • statini;
  • Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

3.3.1.1. Antiplateletna sredstva

Anti-trombocitni lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita i inhibiraju stvaranje krvnih ugrušaka u koronarnim arterijama, međutim, anti-trombocitna terapija povezana je s povećanim rizikom od hemoragijskih komplikacija.

Aspirin. Kod većine bolesnika sa stabilnom bolesti koronarnih arterija poželjno je propisati aspirin u malim dozama zbog povoljnog odnosa koristi i rizika, kao i niske cijene liječenja. Aspirin ostaje glavno uporište za prevenciju arterijske tromboze. Mehanizam djelovanja aspirina je nepovratna inhibicija trombocita ciklooksigenaze-1 i smanjena sinteza tromboksana. Potpuna supresija proizvodnje tromboksana postiže se kontinuiranim dugotrajnim uzimanjem aspirina u dozama ≥ 75 mg dnevno. Štetni učinak aspirina na gastrointestinalni trakt povećava se s povećanjem doze. Optimalan omjer koristi i rizika postiže se primjenom aspirina u rasponu doza od 75 do 150 mg dnevno.

Blokatori trombocitnog receptora P2Y12. Blokatori receptora trombocita P2Y12 uključuju tienridin i tikagrelor. Tienopiridin nepovratno inhibira ADP-induciranu agregaciju trombocita. Baza podataka za primjenu ovih lijekova u bolesnika sa stabilnom bolesti koronarnih arterija bila je studija CAPRIE. U ovoj studiji, koja je uključivala visokorizične bolesnike (nedavni infarkt miokarda, moždani udar i povremena klaudikacija), klopidogrel je bio učinkovitiji i imao je bolji profil sigurnosti od aspirina u 325 mg za prevenciju vaskularnih komplikacija. Analiza podskupina pokazala je koristi klopidogrela samo u bolesnika s aterosklerotičkim lezijama perifernih arterija. Stoga se klopidogrel treba smatrati lijekom druge linije koji se propisuje za intoleranciju aspirina ili kao alternativu aspirinu u bolesnika s raširenim aterosklerotskim lezijama.

Treća generacija tienopiridina, prasugrel, kao i lijek s reverzibilnom blokadom P2U12 receptora - tikagrelor, uzrokuje jaču inhibiciju agregacije trombocita u usporedbi s klopidogrelom. Ovi lijekovi su učinkovitiji od klopidogrela u liječenju bolesnika s akutnim koronarnim sindromom. Nije bilo kliničkih studija koje su proučavale prasagrel i tikagrelor u bolesnika sa stabilnom bolesti koronarnih arterija.

Dvostruka antitrombocitna terapija. Kombinirana antitrombocitna terapija, uključujući aspirin i tienopiridin (klopidogrel), standard je liječenja bolesnika s ACS-om, kao i za bolesnike sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću koja prolazi kroz planiranu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI).

U velikoj studiji koja je uključivala stabilne bolesnike s aterosklerotskim lezijama raznih vaskularnih bazena ili više kardiovaskularnih faktora rizika, dodavanje klopidogrela aspirinu nije donijelo dodatne koristi. Analiza podskupina ovog istraživanja pokazala je pozitivan učinak kombinacije aspirina i klopidogrela samo kod bolesnika s IHD koji su imali infarkt miokarda.

Dakle, dvostruka antitrombocitna terapija ima prednosti samo u određenim kategorijama pacijenata s visokim rizikom razvoja ishemijskih događaja. Ne preporučuje se rutinsko davanje ove terapije pacijentima sa stabilnom bolesti koronarnih arterija.

Rezidualna reaktivnost trombocita i farmakogenetika klopidogrela. Činjenica varijabilnosti pokazatelja koji karakteriziraju rezidualnu reaktivnost trombocita (ORT) tijekom liječenja antiplateletnim lijekovima je dobro poznata. U tom smislu zanimljiva je mogućnost prilagodbe antitrombocitne terapije na temelju rezultata ispitivanja funkcije trombocita i farmakogenetike klopidogrela. Utvrđeno je da je visoki ORT određen mnogim čimbenicima: spol, dob, prisutnost ACS-a, dijabetes melitus, kao i povećana konzumacija trombocita, istovremena primjena drugih lijekova i nisko pridržavanje bolesnika liječenju.

Specifičan za klopidogrel je prijenos jedno-nukleotidnih polimorfizama povezanih s smanjenjem apsorpcije lijeka u crijevima (ABCB1 C3435T gen) ili njegovoj aktivaciji u jetri (CYP2C19 * 2 gen). Utjecaj prijenosa ovih genetskih varijanti na ishode liječenja klopidogrelom dokazan je kod pacijenata s ACS-om koji su podvrgnuti invazivnom liječenju, a nema sličnih podataka za bolesnike sa stabilnom bolesti koronarnih arterija. Stoga, rutinsko ispitivanje farmakogenetike klopidogrela i procjena ORT-a u bolesnika sa stabilnom bolesti koronarne arterije uključujući ne preporučuje se rutinski PCI.

pripravci:

  • Acetilsalicilna kiselina u dozi od 75-150 mg 1 r / dan
  • Klopidogrel oralno u dozi od 75 mg 1 p / dan.

3.3.1.2. Statini i drugi lijekovi za snižavanje lipida

Smanjenje razine kolesterola u krvi popraćeno je značajnim smanjenjem ukupne smrtnosti i rizika od svih kardiovaskularnih komplikacija. Dugotrajna terapija snižavanja lipida potrebna je za sve oblike koronarne bolesti - u uvjetima stroge prehrane za snižavanje lipida (vidi gore).

Pacijenti s dokazanim KBS-om vrlo su rizični; treba ih liječiti statinima u skladu sa smjernicama za liječenje dislipidemije Nacionalnog društva za aterosklerozu (NOA) 2012. Ciljna razina HSBLP 50% od početne razine. U te svrhe često se koriste visoke doze statina - atorvastatin 80 mg ili rosuvastatin 40 mg. Drugi lijekovi za snižavanje lipida (fibrati, nikotinska kiselina, ezetimib) mogu smanjiti CHFL, ali trenutno nema kliničkih dokaza da je to popraćeno poboljšanjem prognoze.

3.3.1.3. Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

ACE inhibitori smanjuju ukupnu smrtnost, rizik od razvoja MI, moždanog udara i CHF kod bolesnika sa zatajenjem srca i kompliciranim dijabetesom. Imenovanje ACE inhibitora treba razmotriti u bolesnika s kroničnom bolesti koronarnih arterija, osobito s istodobnom hipertenzijom, frakcijom izbacivanja lijeve klijetke koja je jednaka ili manja od 40%, dijabetesom ili kroničnom bolesti bubrega, ako nisu kontraindicirani. Valja napomenuti da nisu sve studije pokazale učinke ACE inhibitora u smanjenju rizika od smrti i drugih komplikacija u bolesnika s kroničnom bolesti koronarne arterije s očuvanom funkcijom lijeve klijetke. Prijavljena je sposobnost perindoprila i ramiprila da smanje kombinirani rizik od komplikacija u ukupnom uzorku bolesnika s kroničnom bolesti koronarnih arterija s produljenim liječenjem. U bolesnika s kroničnom bolesti koronarnih arterija s hipertenzijom poželjno je propisati kombiniranu terapiju s ACE inhibitorom i dihidropiridinskim kalcijevim antagonistom, kao što je perindopril / amlodipin ili benazepril / amlodipin, koji su se pokazali učinkovitim u dugoročnim kliničkim ispitivanjima. Ne preporuča se kombinacija ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora, jer je povezana s povećanjem nuspojava bez kliničkih koristi.

U slučajevima intolerancije na ACE inhibitore, propisuju se blokatori angiotenzinskih receptora, ali ne postoje klinički dokazi o njihovoj učinkovitosti u bolesnika s kroničnom bolesti koronarne arterije.

pripravci:

  • Perindopril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 p / dan;
  • Ramipril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 r / dan;

3.3.2. Lijekovi koji poboljšavaju simptome bolesti:

  • Beta-blokatori;
  • Antagonisti kalcija;
  • Nitrati i proizvodi slični nitratima (molzidomin);
  • ivabradin;
  • nikorandil;
  • ranolazin;
  • trimetazidin

Budući da je glavni cilj liječenja kronične bolesti koronarnih arterija smanjivanje morbiditeta i mortaliteta, u bilo kojoj shemi terapije lijekovima u bolesnika s organskim lezijama koronarnih arterija i miokarda, moraju biti prisutni lijekovi s dokazanim pozitivnim učinkom na prognozu ove bolesti - osim ako određeni pacijent ima izravne kontraindikacije za njihov prijem.

3.3.2.1 Beta-blokatori

Lijekovi ove klase imaju izravan učinak na srce zbog smanjenja brzine otkucaja srca, kontraktilnosti miokarda, atrioventrikularne provodljivosti i ektopične aktivnosti. Beta-blokatori su glavni alat u liječenju bolesnika s IHD-om. To je zbog činjenice da lijekovi ove klase ne samo da eliminiraju simptome bolesti (angine), imaju antiishemijske učinke i poboljšavaju kvalitetu života pacijenta, već također mogu poboljšati prognozu nakon infarkta miokarda u bolesnika s niskim izbacivanjem lijeve klijetke i CHF. Pretpostavlja se da BB može imati zaštitni učinak u bolesnika s kroničnom koronarnom arterijskom bolešću s intaktnom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, ali dokazi dobiveni u kontroliranim studijama, ovo gledište nije.

Za liječenje angine, BAB se propisuje u minimalnoj dozi, koja se, ako je potrebno, postupno povećava dok se ne postigne potpuna kontrola moždanog udara ili maksimalne doze. Primjenom BAB-a maksimalno smanjenje potrebe za kisikom u miokarda i povećanje koronarnog protoka krvi postižu se srčanom frekvencijom od 50–60 otkucaja / min. Ako se pojave nuspojave, možda ćete morati smanjiti dozu BAB-a ili je čak i otkazati. U tim slučajevima, trebali biste razmisliti o imenovanju drugih lijekova za smanjenje ritma - verapamila ili ivabradina. Potonje, za razliku od verapamila, može se, ako je potrebno, spojiti s BB kako bi se poboljšala kontrola otkucaja srca i povećala antiishemijska učinkovitost. Za liječenje angine pektoris najčešće se koriste bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol i karvedilol. Lijekovi se preporučuju u sljedećim dozama:

  • Bisoprolol unutar 2,5-10 mg 1 p / dan;
  • Metoprolol sukcinat unutar 100-200 mg 1 p / dan;
  • Metoprolol tartarat oralno 50-100 mg 2 p / dan (ne preporučuje se za CHF);
  • Nebivolol oralno 5 mg 1 p / dan;
  • Karvedilol oralno 25-50 mg 2 p / dan;
  • Atenolol oralno počevši od 25-50 mg 1 p / dan, uobičajena doza od 50-100 mg (ne preporučuje se za CHF).

Uz nedovoljnu učinkovitost, kao i nemogućnost korištenja dovoljne doze BAB zbog neželjenih manifestacija, preporučljivo je kombinirati ih s nitratima i / ili antagonistima kalcija (dugodjelujući derivati ​​dihidropiridina). Ako je potrebno, možete im prikačiti ranolazin, nikorandil i trimetazidin.

3.3.2.2. Antagonisti kalcija

Antagonisti kalcija koriste se za sprečavanje napada angine pektoris. Antianginalna učinkovitost kalcijevih antagonista usporediva je s BB. Diltiazem i, posebno verapamil, u većoj mjeri nego derivati ​​dihidropiridina, djeluju izravno na miokard. Oni smanjuju broj otkucaja srca, inhibiraju kontraktilnost miokarda i AV provođenje, imaju antiaritmički učinak. U tome su slični beta-blokatorima.

Najbolji rezultati u prevenciji ishemijskih kalcijevih antagonista prikazani su u bolesnika s vazospastičnom anginom. Antagonisti kalcija također se propisuju u slučajevima kada je BB kontraindiciran ili se ne tolerira. Ovi lijekovi imaju nekoliko prednosti u odnosu na druga antianginalna i antiishemijska sredstva i mogu se koristiti u širem rasponu bolesnika s komorbiditetima od BB. Lijekovi ove klase prikazani su u kombinaciji sa stabilnom anginom s hipertenzijom. Kontraindikacije uključuju tešku hipotenziju; teška bradikardija, slab sinusni čvor, oštećenje AV provođenja (za verapamil, diltiazem); zatajenje srca (osim amlodipina i felodipina);

pripravci:

  • Verapamil unutar 120-160 mg 3 p / dan;
  • Verapamil produljeno djelovanje 120-240 mg 2 p / dan;
  • Diltiazem unutar 30-120 mg 3-4 p / dan
  • Diltiazem produljeno djelovanje unutar 90-180 mg 2 p / dan ili 240-500 mg 1 p / dan.
  • Produženo djelovanje nifedipina unutar 20-60 mg 1-2 p / dan;
  • Amlodipin unutar 2,5 - 10 mg 1 r / dan;
  • Felodipin unutar 5-10 mg 1 p / dan.

Preporučuje se uporaba kombinacije dihidropiridin kalcij antagonista s BB za poboljšanje kontrole angine pektoris.

3.3.2.3. Nitrati i proizvodi slični nitratima

Za liječenje bolesti koronarnih arterija, tradicionalno široko korišteni nitrati, nedvojbeno daju klinički učinak koji može poboljšati kvalitetu života i spriječiti komplikacije akutne ishemije miokarda. Prednosti nitrata uključuju različite oblike doziranja. To omogućuje pacijentima s različitom ozbiljnošću bolesti korištenje nitrata za ublažavanje i prevenciju moždanog udara.

Olakšanje napada angine. Ako se pojavi angina, bolesnik treba prestati, sjesti i uzeti lijek kratkog djelovanja ili IGT ili ISDN. Učinak se javlja u roku od 1,5 do 2 minute nakon uzimanja pilule ili inhalacije i dostiže maksimum nakon 5-7 minuta. Istodobno se zbog širenja vena i arterija javljaju naglašene promjene periferne vaskularne rezistencije, smanjuje se moždani udar srca, sistolički krvni tlak, skraćuje se vrijeme izbacivanja, smanjuje volumen srčanih komora, smanjuje koronarni krvotok i broj funkcionalnih kolaterala miokarda, što u konačnici osigurava vraćanje potrebnih koronarnih kolaterala. protok krvi i nestanak središta ishemije. Povoljne promjene u hemodinamici i vaskularnom tonusu traju 25-30 minuta - vrijeme dovoljno da se uspostavi ravnoteža između potrebe miokarda za kisikom i njegove isporuke s koronarnim protokom krvi. Ako se napad ne zaustavi 15-20 minuta, uključujući i nakon ponovljene primjene nitroglicerina, postoji rizik od razvoja MI.

Izosorbid trinitrat (nitroglicerin, NTG) i neki oblici izosorbid dinitrata (ISDN) indicirani su za ublažavanje angine pektoris. Ovi pripravci kratkog djelovanja koriste se u sublingvalnim i aerosolnim oblicima doziranja. Učinak se razvija sporije (počinje nakon 2-3 minute, dostiže maksimum nakon 10 minuta), ali ne uzrokuje "ukradenu" pojavu, ima manje učinka na srčanu frekvenciju, rjeđe uzrokuje glavobolju, vrtoglavicu, mučninu, au manjoj mjeri utječe na krvni tlak. Uz sublingvalni unos ISDN-a, učinak može trajati 1 sat:

pripravci:

  • Nitroglicerin 0,9-0,6 mg ispod jezika ili inhalacijom 0,2 mg (2 ventila)
  • Inhalacija izosorbid dinitrata 1,25 mg (dvije preše za ventile)
  • Izosorbid dinitrat sublingvalno 2,5-5,0 mg.

Svaki bolesnik s IHD treba uvijek imati IGT brzog djelovanja. Preporučuje se da se uzme odmah ako se ne zaustavi napad stenokardije uz isključenje izazovnih čimbenika (tjelesna aktivnost, psiho-emocionalni stres, hladnoća). Ni u kojem slučaju ne možemo očekivati ​​neovisni prestanak napada angine. U nedostatku učinka, primjena NG može se ponoviti nakon 5 minuta, ali ne više od 3 puta zaredom. Ako bol nastavi, potrebno je hitno nazvati hitnu pomoć ili se aktivno posavjetovati s liječnikom.

Prevencija napada angine

Za dulje održavanje dovoljne koncentracije u krvi koristi se izosorbid dinitrat ili izosorbid mononitrat, koji su lijek izbora:

pripravci:

  • Izosorbid dinitrat unutar 5-40 mg 4 p / dan
  • Izosorbid dinitrat dugo djeluje unutar 20-120 mg 2-3 p / dan
  • Izosorbid mononitrat unutar 10-40 mg 2 p / dan
  • Izosorbid mononitrat dugo djeluje unutar 40-240 mg 1 r / dan
Prilikom propisivanja nitrata potrebno je uzeti u obzir vrijeme nastanka i trajanje njihovog antianginog djelovanja kako bi se osigurala zaštita pacijenta tijekom razdoblja najvećeg tjelesnog i psihoemocionalnog stresa. Doza nitrata odabire se pojedinačno.

Nitrati se mogu koristiti u obliku transdermalnih oblika: masti, flastera i diskova.

  • Nitroglicerin 2% mast, nanesite 0,5-2,0 cm na kožu prsa ili lijeve ruke
  • Nitroglicerin je žbuka ili disk od 10, 20 ili 50 mg za pričvršćivanje na kožu 18 - 24 h

Terapijski učinak masti s NTG-om počinje u prosjeku 30-40 minuta i traje 3-6 sati. Treba uzeti u obzir značajne individualne razlike u djelotvornosti i podnošljivosti lijeka, ovisno o karakteristikama i stanju kože, cirkulaciji u njemu i potkožnom sloju, kao i temperaturi. okoliša. Antianginalni učinak nitrata u obliku diskova i flastera javlja se u prosjeku 30 minuta nakon nanošenja i traje 18, 24 i 32 sata (u posljednja dva slučaja tolerancija se može pojaviti prilično brzo).

Nitroglicerin se koristi u tzv. Bukalnim oblicima doziranja:

  • Nitroglicerin se veže na sluznicu usne polimerne folije 1 mg ili 2 mg

Prilikom lijepljenja filma s NTG na oralnu sluznicu, učinak se događa nakon 2 minute i traje 3-4 sata.

Tolerancija nitrata i povlačenje. Smanjena osjetljivost na nitrate često se javlja s produljenom upotrebom lijekova dugog djelovanja ili transdermalnih oblika doziranja. Tolerancija je individualna i ne razvija se kod svih pacijenata. Može se manifestirati ili smanjenjem antiishemijskog učinka ili potpunim nestankom.

Za prevenciju tolerancije na nitrate i njihovo uklanjanje preporučuje se povremena uporaba nitrata tijekom dana; uzimanje nitrata prosječno trajanje djelovanja 2 p / dan, produljeno djelovanje - 1 p / dan; alternativnu terapiju molzidominom.

Molsidomine je blizu nitrata mehanizmom antianginskog djelovanja, ali ih ne prelazi u djelotvornosti, propisan je za intoleranciju na nitrate. Obično se propisuje pacijentima s kontraindikacijama za primjenu nitrata (s glaukomom), sa slabom tolerancijom (jakom glavoboljom) nitrata ili tolerancijom na njih. Molsidomine se dobro kombinira s drugim antianginoznim lijekovima, prvenstveno s BB.

  • Molsidomine unutar 2 mg W p / dan
  • Molsidomine produljeno djelovanje unutar 4 mg 2 p / dan ili 8 mg 1 p / dan.

3.3.2.4. Inhibitor sinusnog čvora ivabradin

Osnova njegovog antianginskog djelovanja ivabradina je smanjenje brzine otkucaja srca selektivnim inhibiranjem transmembranske ionske struje If u stanicama sinusnog čvora. Za razliku od BB, ivabradin smanjuje samo broj otkucaja srca, ne utječe na kontraktilnost, vodljivost i automatizam miokarda, kao i na krvni tlak. Lijek se preporučuje za liječenje stenokardije u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris s sinusnim ritmom s kontraindikacijama / netolerancijom na primanje BB ili zajedno s BB s nedovoljnim antianginskim učinkom. Pokazalo se da dodavanje lijeka BB u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću s smanjenom izbacivačkom frakcijom lijeve klijetke i srčanom frekvencijom većom od 70 otkucaja / min poboljšava prognozu bolesti. Ivabradin se daje oralno 5 mg 2 p / dan; ako je potrebno, nakon 3-4 tjedna doza se povećava na 7,5 mg 2 p / dan

3.3.2.5. Aktivator kalijevih kanala nikorandila

Antianginalni i antiishemični lijek nikorandil istodobno ima svojstva organskih nitrata i aktivira ATP-ovisne kalijeve kanale. Širi koronarne arteriole i vene, reproducira zaštitni učinak ishemijskog predkondicioniranja, te također smanjuje agregaciju trombocita. Lijek s produljenom upotrebom može doprinijeti stabilizaciji aterosklerotskog plaka, au jednoj studiji smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Nicorandil ne uzrokuje razvoj tolerancije, ne utječe na krvni tlak, broj otkucaja srca, vodljivost i kontraktilnost miokarda. Preporučuje se za liječenje bolesnika s mikrovaskularnom anginom (uz neučinkovitost antagonista BB i kalcija). Lijek se koristi i za ublažavanje i za sprječavanje moždanog udara.

Lijek:

  • Nicorandil pod jezikom 20 mg za ublažavanje udara;
  • Nicorandil oralno 10-20 mg 3 r / dan za prevenciju angine.

3.3.2.6. ranolazin

Selektivno inhibira kasne natrijeve kanale, koji sprječavaju preopterećenje intracelularnim kalcijem - negativnim čimbenikom u ishemiji miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost i rigidnost miokarda, djeluje antiishemično, poboljšava perfuziju miokarda, smanjuje potrebu za miokardnim kisikom. Povećava trajanje tjelesne aktivnosti prije pojave simptoma miokardne ishemije. Ne utječe na rad srca i krvni tlak. Ranolazin je indiciran s nedovoljnom djelotvornošću svih esencijalnih lijekova.

  • Ranolazin oralno 500 mg 2 p / dan. Ako je potrebno, nakon 2-4 tjedna doza se može povećati na 1000 mg 2 p / dan

3.3.2.7. trimetazidin

Lijek je antiishemijski metabolički modulator, antiishemijska učinkovitost usporediva je s propranololom od 60 mg / dan. Poboljšava metabolizam i opskrbu energijom miokarda, smanjuje hipoksiju miokarda, bez utjecaja na hemodinamske parametre. Dobro se podnosi i može se primijeniti s bilo kojim drugim antianginoznim lijekovima. Lijek je kontraindiciran kod poremećaja kretanja (Parkinsonova bolest, esencijalni tremor, mišićna rigidnost i "sindrom nemirnih nogu"). Nije proučavan u dugim kliničkim ispitivanjima u bolesnika s kroničnom bolesti koronarne arterije.

  • Trimetazidin unutar 20 mg 3 r / dan
  • Trimetazidin unutar 35 mg 2 p / dan.

3.3.3. Značajke liječenja vazospastične angine

Ne preporučuju se beta-blokatori u vazospastičkoj angini pektoris na pozadini angiografski netaknutih koronarnih arterija. Kod profilakse napada angine, takvim se pacijentima propisuju antagonisti kalcija, za ublažavanje napada preporuča se primjena NTG ili ISDN općih pravila.

U slučajevima kada se spazam koronarnih arterija odvija u pozadini stenozirajuće ateroskleroze, preporučljivo je propisati male doze BAB u kombinaciji s antagonistima kalcija. Prognostički učinak ASA, statina, ACE inhibitora u vazospastičnoj angini pektoris na pozadini angiografski intaktnih koronarnih arterija nije ispitan.

3.3.4. Značajke liječenja mikrovaskularne angine

U ovom obliku angine također se preporučuju statini i antiplateletna sredstva. Za prevenciju bolnih sindroma, BB se prvenstveno propisuju, a uz nedovoljnu učinkovitost koriste se antagonisti kalcija i dugodjelujući nitrati. U slučajevima perzistentne angine, propisani su ACE inhibitori i nikorandil. Postoje dokazi o učinkovitosti ivabradina i ranolazina.

3.4. Tretman bez lijekova

3.4.1. Revaskularizacija miokarda u kroničnoj ishemičnoj bolesti srca

Planirana revaskularizacija miokarda izvodi se balonskom angioplastikom sa stentiranjem koronarnih arterija, ili pomoću operacije koronarne arterije.

U svakom slučaju, prilikom odlučivanja o revaskularizaciji sa stabilnom anginom treba razmotriti sljedeće:

  1. Učinkovitost terapije lijekovima. Ako, nakon što je pacijentu propisana kombinacija svih antianginoznih lijekova u optimalnim dozama, angina pektoris ostaje s neprihvatljivom učestalošću za tog pacijenta, potrebno je razmotriti pitanje revaskularizacije. Treba naglasiti da je djelotvornost terapije lijekovima subjektivni kriterij i da mora nužno uzeti u obzir individualni životni stil i želje pacijenta. Za vrlo aktivne pacijente, čak je i angina I FC može biti neprihvatljiva, dok kod pacijenata sa sjedilačkim načinom života, veće gradacije angine mogu biti sasvim prihvatljive.
  2. Rezultati testova otpornosti na stres. Rezultati bilo kojeg stresnog testa mogu otkriti kriterije za visoki rizik od komplikacija, koji ukazuju na nepovoljnu dugoročnu prognozu (Tablica 7).
  3. Opasnost od smetnji. Ako je očekivani rizik postupka nizak i vjerojatnost uspjeha intervencije visoka, to je dodatni argument u korist revaskularizacije. U obzir se uzimaju anatomske značajke lezije letjelice, kliničke karakteristike pacijenta i operativno iskustvo ove ustanove. U pravilu se invazivna procedura uzdržava u slučajevima kada je procijenjeni rizik smrti tijekom njega veći od rizika smrti određenog pacijenta tijekom 1 godine.
  4. Sklonost pacijenta. Pitanje invazivnog liječenja treba detaljno raspraviti s pacijentom. Potrebno je izvijestiti pacijenta o učinku invazivnog liječenja ne samo na trenutne simptome, već i na dugoročnu prognozu bolesti, kao i na rizik od komplikacija. Također je potrebno pojasniti pacijentu da će i nakon uspješnog invazivnog liječenja morati nastaviti s uzimanjem lijekova.

3.4.1.1 Endovaskularno liječenje: angioplastika i stentiranje koronarnih arterija

U većini slučajeva balonsku angioplastiku jednog ili više segmenata koronarnih arterija (ASD) sada prati stentiranje. U tu svrhu se koriste stentovi s različitim vrstama premaza za lijekove, kao i stentovi bez obloge lijeka.

Stabilna angina pektoris jedna je od najčešćih indikacija za upućivanje u BCA. Istodobno, treba biti jasno shvaćeno da je u tim slučajevima glavni cilj SSP-a smanjiti učestalost ili nestanak bolnih napada (anksina naprezanja).

Indikacije za angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija sa stabilnom ishemičnom bolesti srca:

  • Angina s nedovoljnim učinkom maksimalne moguće terapije;
  • Angiografski potvrđena stenozna ateroskleroza koronarnih arterija;
  • Hemodinamski značajne izolirane stenoze 1-2 koronarnih arterija u proksimalnom i srednjem segmentu;

U sumnjivim slučajevima, indikacije za kardiovaskularni rak razjašnjene su nakon vizualizacijskog stresnog testa (stresna ehokardiografija ili perfuzijska scintigrafija miokarda), što vam omogućuje da identificirate koronarnu arteriju povezanu sa simptomima.

Dugoročna prognoza stabilne angine BCA ne poboljšava se bolje od optimalne terapije lijekovima. Važno je upamtiti da čak i uspješna BAA sa stentingom i smanjenjem / nestankom kao posljedica simptoma angine ne može se smatrati razlogom za ukidanje trajne medicinske terapije. U nekim slučajevima, "opterećenje lijekom" u postoperativnom razdoblju može se povećati (zbog dodatnog unosa antitrombocitnih lijekova).

3.4.1.2. Skretanje koronarnih arterija kod kronične ishemijske bolesti srca

Indikacije za kiruršku revaskularizaciju miokarda određuju klinički simptomi, CAG i ventriculography. Uspješna operacija premoštenja koronarnih arterija ne samo da eliminira simptome angine pektoris i popratno poboljšava kvalitetu života, već i značajno poboljšava prognozu bolesti, smanjujući rizik od nefatalnog MI i smrti od kardiovaskularnih komplikacija.

Indikacije za operaciju koronarne bajpasa za kroničnu ishemičnu bolest srca:

  • Stenoza> 50% glavnog debla lijeve koronarne arterije;
  • Stenoza proksimalnih segmenata sve tri glavne koronarne arterije;
  • Koronarna ateroskleroza druge lokalizacije s uključivanjem proksimalnih prednjih silaznih i zaobljenih arterija;
  • višestruke okluzije koronarnih arterija;
  • kombinacije koronarne ateroskleroze s aneurizmom lijeve klijetke i / ili lezijama ventila;
  • difuzna distalna hemodinamski značajna stenoza koronarne arterije;
  • prethodnu neučinkovitu angioplastiku i stentiranje koronarne arterije;

Smanjenje sistoličke funkcije lijeve klijetke (frakcija izbacivanja lijeve klijetke 25 mm. Mercury) u kombinaciji s klinički ozbiljnim zatajenjem srca značajno pogoršava prognozu kirurškog i medicinskog liječenja, ali se trenutno ne smatraju apsolutnim kontraindikacijama za operaciju.

Kod izoliranih lezija koronarnih arterija i varijanti stenoze koje su pogodne za dilataciju moguće je obaviti i obilaznicu i angioplastiku sa stentiranjem.

U bolesnika s okluzijom i višestrukim kompliciranim lezijama koronarnih arterija, dugoročni rezultati kirurškog liječenja su bolji nego nakon stentiranja.

Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje bolesti koronarnih arterija određuju se u svakom slučaju.

U slučaju kategoričkog odbijanja pacijenta od BKA operacije manevriranja sa stentiranjem, to je moguće samo prema strogim pokazateljima i uz dovoljnu stručnost medicinskog osoblja.

Najbolji rezultati revaskularizacije miokarda putem manevriranja zabilježeni su uz maksimalno korištenje unutarnjih torakalnih arterija kao shunta u uvjetima kardiopulmonalnog premoštenja i kardioplegije primjenom preciznih tehnika. Operacije se preporučuju u specijaliziranim bolnicama, gdje je stopa smrtnosti planiranih intervencija u bolesnika s nekompliciranom anamnezom manja od 1%, broj perioperativnih srčanih udara ne prelazi 1-4%, a učestalost infektivnih komplikacija u postoperativnom razdoblju je manje od 3%.

3.4.2. Eksperimentalno nefarmakološko liječenje kronične ishemijske bolesti srca

Simpatektomija, elektrostimulacija epiduralne kralježnice, intermitentna terapija urokinazom, transmiokardijalna laserska revaskularizacija, itd., Nisu široko rasprostranjene, pitanje mogućnosti genske terapije je još uvijek otvoreno. Nove i aktivno razvijajuće metode koje nisu lijekovi za liječenje kronične bolesti koronarnih arterija su vanjska kontrapulsacija (NCP) i ekstrakorporalna terapija srčanog udarnog vala (CSWT), koje se smatraju metodama "neinvazivne srčane revaskularizacije".

Vanjska kontrapulsacija je sigurna i atraumatska terapijska metoda koja povećava perfuzijski tlak u koronarnim arterijama u dijastoli i smanjuje otpornost na sistolni srčani izlaz kao rezultat sinkroniziranog funkcioniranja pneumatskih manžeta nanesenih na noge pacijenata. Glavna indikacija za vanjsku kontrapulsaciju rezistentna je na terapiju angine III-IV FC s popratnim zatajenjem srca, ako je nemoguće provesti invazivnu revaskularizaciju miokarda (premosnica ili BKA sa stentiranjem).

Extracorporeal srčani udarni val terapija (KUVT) - novi pristup u liječenju najtežih skupini bolesnika s kroničnom ishemijske bolesti srca, ishemijske kardiomiopatije i zatajenja srca vatrostalne za medicinsku terapiju, ako ne možete obavljati invazivni infarkt revaskularizacije (premosnice ili stenta BKA). Osnova metode KUVT je učinak na miokardij ekstrakorporalno generirane energije udarnih valova. Pretpostavlja se da ova metoda aktivira koronarnu angiogenezu i pridonosi vazodilataciji koronarnih arterija. Glavne indikacije za provođenje CSWT: 1) teška stabilna angina napona III - IV FC, otporna na liječenje lijekovima; 2) neučinkovitost konvencionalnih metoda revaskularizacije miokarda; 3) rezidualni simptomi nakon revaskularizacije miokarda; 4) raširena lezija distalnih grana koronarnih arterija, 5) sigurnost živog miokarda lijeve klijetke.

Učinak ovih ne-medicinskih metoda liječenja provedenih u okviru usvojenih protokola izražen je u poboljšanju kvalitete života: smanjenju ozbiljnosti angine i potrebe za nitratima, povećanjem tolerancije vježbanja u odnosu na pozadinu poboljšane perfuzije miokarda i hemodinamskih parametara. Učinak ovih tretmana na prognozu kronične ishemijske bolesti srca nije ispitan. Prednost metoda vanjske kontrapulsacije i CSR-a je njihova neinvazivnost, sigurnost i mogućnost njezina provođenja na ambulantnoj osnovi. Gdje god se te metode ne koriste, one se imenuju prema individualnim indikacijama u specijaliziranim ustanovama.