Metabolizam lipida kod dijabetesa

Eksperimentalna opažanja pokazuju da se kod nedostatka inzulina javlja povećanje lipida u krvi, uglavnom zbog triglicerida. Često ukazuju na promjene u sastavu lipoproteina u bolesnika s dijabetesom. Kod elektroforetske studije proteinskih frakcija i glukoproteina pronađena su odstupanja od norme. Mnogi opisuju povećanje a-globulina s dekompenziranim dijabetesom.

Na detaljnijem specijalnom pregledu mladih bolesnika s dijabetesom (do 40 godina) moguće je identificirati koronarnu insuficijenciju (E. A. Vasyukova, 1963; N. I. Koshnitsky, 1958, i niz drugih). Koronarna insuficijencija može dati kliničke manifestacije (angina napora ili odmora, razvoj kardioskleroze) ili se može otkriti samo s posebnim pregledom bolesnika.

U našoj klinici, Ya.V Graceful pratiti tijek ateroskleroze koronarnih arterija u 194 bolesnika s dijabetesom (85 muškaraca i 109 žena). Prema težini bolesti, pacijenti su raspoređeni prema klasifikaciji koju je predložio V.G. Baranov u blage oblike (61 osoba), umjerena (38 osoba) i teški dijabetes (10 osoba). Slučajevi ozbiljnog dijabetesa uglavnom se pripisuju mlađim osobama (do 40 godina). Kod starijih osoba koje pate od teškog dijabetesa, bolest je započela (otkrivena) u mladoj i mladoj dobi.

Ti su podaci u skladu s literaturom. Od 194 pregledanih bolesnika s dijabetesom, 147 osoba (76%) (9,3% muškaraca i 80% žena) imalo je jasne manifestacije koronarne ateroskleroze u obliku napada angine, prethodnog infarkta miokarda i EKG znakova poremećaja koronarne cirkulacije. Utvrđena je jasna ovisnost učestalosti koronarne ateroskleroze o dobi bolesnika.
Blagi dijabetes manifestirao se uglavnom u starijoj dobi - nakon 40 godina, dok se u ranoj dobi razvio težak oblik dijabetesa.

Koronarna insuficijencija kod dijabetesa čini istu dobnu dinamiku kao i kod osoba bez dijabetesa.
Blagi dijabetes koji se razvija kod starijih osoba češće se kombinira ne samo s koronarnom insuficijencijom, već is povećanom tjelesnom težinom i hipertenzijom, nego s teškim dijabetesom kod mladih dijabetičara. Povećana tjelesna težina u bolesnika s dijabetesom i manifestacije koronarne insuficijencije uočena je, prema našoj klinici, u 78% slučajeva. Približno u istom postotku slučajeva uočena je kombinacija s hipertenzijom. Kombinacija takvih patoloških manifestacija, kao kršenje metabolizma ugljikohidrata s koronarnom insuficijencijom i hipertenzijom, omogućuje razmišljanje o jednoj središnjoj (hipotalamičkoj) genezi tih manifestacija.

Poremećaj metabolizma ugljikohidrata u kombinaciji s povećanom tjelesnom težinom i hipertenzijom u bolesnika s aterosklerozom bez očitih simptoma dijabetesa melitusa, koji su utvrdili V. V. Favorite i mnogi drugi autori, sugerira da blagi dijabetes u starijih osoba može biti daljnji stupanj poremećaja metabolizma ugljikohidrata, tipično za bolesnike s aterosklerozom.

Učestalost infarkta miokarda u bolesnika s dijabetesom i aterosklerozom je veća (64% među muškarcima i 40% u žena) nego u skupini bolesnika s aterosklerozom bez dijabetesa (25,6% u muškaraca i 12,3% u žena).

Dobro poznate oštre povrede metabolizma kolesterola u bolesnika s dijabetesom. Prema Ya.V. Povoljna, hiperkolesterolemija zabilježena je u 73,8% bolesnika s dijabetesom. Razina kolesterola u bolesnika s dijabetesom doseže 400 mg% i više, a također se povećava i beta-lipoproteina. Zaposlenici V.G. Vogrylike (1963.) pronašli su povećanje beta-lipoproteina do 94% kod nekih dijabetičara.

Hiperlipemija kod dijabetesa uvijek prati hiperglikemiju. Kod proučavanja značajki hiperlipemije kod dijabetičara, posebna pažnja posvećuje se osobitostima poremećaja metabolizma lipida, posebice definiranju pojedinih frakcija. Proučavajući lipidne frakcije u eksperimentalnom dijabetesu, Hirsh (1953) je pronašao preferencijalno povećanje u trigliceridnoj frakciji, dok su fosfolipidi i kolesterol relativno manji. Autor je također utvrdio da u bolesnika s dijabetesom porast razine šećera u krvi uvijek prati povećanje sadržaja esterificiranih masnih kiselina.

Neka značajka ateroskleroze velikih krvnih žila u bolesnika s dijabetesom je blokiranje krvnih žila koje se u njima često promatra sa svim posljedicama. L. L. Myasnikov i N. S. Klimatov (1965), nakon što su detaljno pregledali 135 pacijenata s dijabetesom, zaključili su da su ovi pacijenti imali veliku učestalost okluzivnih komplikacija.

- Povratak na sadržaj poglavlja "Fiziologija čovjeka".

Dijabetes i metabolizam lipida

Osobe sa šećernom bolešću značajno pogoršavaju metaboličke procese u tijelu, što povećava rizik od smrtnosti nekoliko puta. Značajan, ali ne i jedini pratilac dijabetesa, je narušen metabolizam ugljikohidrata. S obzirom na nedostatak inzulina, koncentracija lipida u serumu je kritično povećana. Kod osoba s dijabetesom tipa 2 često se promatraju bolesti kardiovaskularnog sustava i teško je zaustaviti proces makrovaskularnih poremećaja s povišenim lipidima čak iu uvjetima kompenzacije dijabetesa. Poboljšanje stanja omogućit će samo integrirani pristup liječenju u kontekstu kontinuiranog praćenja šećera, krvnog tlaka (tlaka) i količine lipida u krvi.

Što je metabolizam lipida?

Lipidi su prirodne masti koje se sintetiziraju u stanicama jetre. Njihov glavni izvor je hrana. Većina njih se ne otapa u krvi, stoga se prenose u stanice organa, vežući se za proteine. Metabolizam lipida smatra se jednim od najsloženijih fizioloških procesa koji se javljaju u ljudskom tijelu. Njegove funkcije uključuju razmjenu kolesterola, fosfolipida i triacilglicerola, koji se transportiraju iz crijeva do organa.

Etiologija i patogeneza poremećaja

Poremećaj metabolizma lipida kod šećerne bolesti čest je fenomen. Normalno, stanice jetre slobodno prihvaćaju glukozu. Pod djelovanjem destruktivnih procesa smanjuje se proizvodnja inzulina, što dovodi do inhibicije proizvodnje heksokinaze (enzima uključenog u oksidaciju glukoze). A to je ispunjeno kršenjem apsorpcije molekula šećera. Nepravilna biosinteza enzima uzrokovana nedostatkom inzulina izaziva kršenje metabolizma proteina, neuspjeh u procesima cijepanja masti.

Biokemija disfunkcije lipida očituje se ubrzanim povećanjem glukoze u krvi.

Pretilost je posljedica poremećaja metabolizma lipida.

Na pozadini nedovoljne probave šećera s nedostatkom inzulina, uočena je ubrzana razgradnja masti i povećanje razine ketonskih tijela uz usporavanje proizvodnje masnih kiselina i triacilglicerola. Povreda sinteze lipida u dijabetes melitusa izaziva slijedeća patološka stanja:

  • pretilosti;
  • povećanje volumena jetre i slezene;
  • pojava fokalnih lezija kože u području očiju i tetive;
  • povišene razine kolesterola u krvi;
  • oštećenje bubrega;
  • visokog krvnog tlaka.
Natrag na sadržaj

vrsta

Postoje 2 tipa poremećaja metabolizma lipida: primarni i sekundarni. Prvi se razvija kao rezultat genetskih mutacija u kojima postoji hiperaktivna proizvodnja kolesterola ili smanjenje aktivnosti njegove uporabe. Sekundarni poremećaj izazvan je abnormalnim načinom života, zlouporabom visokokalorične i masne hrane, kao i mnoštvom popratnih bolesti.

dijagnostika

Metabolizam lipida kod dijabetesa treba stalno pratiti. Da biste to učinili, koristite posebne laboratorijske testove koji će vam pomoći da vidite potpunu sliku kršenja sinteze i apsorpcije masti. Prije svega, potrebno je provesti lipidogram koji određuje udio svih klasa lipida. Za točniju dijagnozu provode se opći test krvi i lipoproteidogram. Da bi se isključio razvoj patologije kardiovaskularnog sustava, preporuča se konzultacija s kardiologom i, ako je potrebno, dodatno ispitivanje.

Načini liječenja metabolizma lipida kod šećerne bolesti

Povreda metabolizma lipida kod šećerne bolesti podložna je trenutnoj korekciji. Prva primjena metoda liječenja bez lijekova:

  • dijete s niskom razinom životinjskih masti i ugljikohidrata;
  • povećanje motoričke aktivnosti;
  • isključivanje alkoholnih pića i kave;
  • odbacivanje loših navika;
  • normalizacija psiho-emocionalnog stanja.

Liječenje poremećaja lipida provodi se samo ako dijetalna terapija i korekcija načina života nisu donijeli pravilan rezultat. Obvezni propisani lijekovi koji doprinose inhibiciji sinteze kolesterola u tijelu. Kao i glavni dodatak terapiji dodatcima prehrani s visokim sadržajem taurina, koji ne samo da normalizira i održava metabolizam lipida, već također pozitivno utječe na dinamiku liječenja dijabetesa.

Poremećaji metabolizma lipida kod šećerne bolesti: učinak inzulina

Inzulin sudjeluje u regulaciji metabolizma, transmembranskom prijenosu iona, aminokiselinama. Učinak inzulina na metabolizam ugljikohidrata teško je precijeniti. Osobe s dijabetesom također pokazuju znakove poremećaja različitih tipova metabolizma.

Dijabetes melitus nedavno je dijagnosticirao sve više i više. Bolesti uzrokuju različite metaboličke poremećaje. Dijabetes melitus, čija patološka fiziologija može značajno varirati, nalazi se na trećem mjestu nakon onkologije i kardiovaskularnih bolesti. U svijetu ima oko 100 milijuna ljudi s dijabetesom. Svakih 10 godina broj dijabetičara postaje više od 2 puta.

Ljudi iz zemalja u razvoju i marginalni elementi u razvijenim zemljama izloženi su najvećem riziku od obolijevanja. Metabolički poremećaji kod šećerne bolesti dovode do različitih patologija. Dijabetes tipa 2 najčešće se razboli nakon 45 godina.

Mehanizam djelovanja inzulina

Godine 1869. Langerganovi su pronađeni u otočićima gušterače, koji su kasnije nazvani po njemu. Postalo je poznato da se dijabetes melitus može pojaviti nakon uklanjanja žlijezde.

Inzulin je protein, to jest polipeptid koji se sastoji od A i B lanaca. Povezani su s dva disulfidna mosta. Sada je poznato da se inzulin formira i pohranjuje u beta stanicama. Inzulin se lomi pod utjecajem enzima koji obnavljaju disulfidne veze i nazivaju se "inzulinaza". Zatim se proteolitički enzimi bave hidrolizom lanaca do dijelova male molekulske mase.

Vjeruje se da je glavni inhibitor lučenja inzulina sam inzulin u krvi, kao i hiperglikemijski hormoni:

TSH, kateholamini, ACTH, STG i glukagon aktiviraju adenil ciklazu u staničnoj membrani na različite načine. Potonji aktivira stvaranje cikličkog 3,5 adenozin monofosfata, aktivira još jedan element - protein kinazu, fosforilira mikrotubule beta-otočića, što dovodi do sporijeg oslobađanja inzulina.

Mikrotubule su kostur beta-stanice, uz koje se prethodno sintetizirani inzulin pomiče u vezikulama u staničnu membranu.

Glukoza u krvi je najjači stimulator stvaranja inzulina.

Mehanizam djelovanja inzulina je također u antagonističkom odnosu intracelularnih medijatora 3.5 - GMP i 3.5 AMP.

Mehanizam metabolizma ugljikohidrata

Inzulin utječe na metabolizam ugljikohidrata kod dijabetesa. Ključni element u ovoj bolesti je neuspjeh ove tvari. Velik je utjecaj inzulina na metabolizam ugljikohidrata, kao i na druge vrste razmjene, jer se smanjuje izlučivanje inzulina, smanjuje se njegova aktivnost, ili dolazi do poremećaja u prijemu tkiva ovisnih o inzulinu.

Zbog narušavanja metabolizma ugljikohidrata kod dijabetes melitusa, aktivnost glukoze koja ulazi u stanice smanjuje se, povećava se volumen u krvi i aktiviraju se načini preuzimanja glukoze koji ne ovise o inzulinu.

Sorbitol shunt je stanje u kojem se glukoza vraća u sorbitol, nakon čega se oksidira u fruktozu. No, oksidacija je ograničena na enzim ovisan o inzulinu. Kada se aktivira poluolni šant, dolazi do nakupljanja sorbitola u tkivima, što pridonosi pojavi:

Pojavljuje se unutarnja tvorba glukoze iz proteina i glikogena, ali stanice ne apsorbiraju ovu vrstu goykosea, jer postoji nedostatak inzulina. Aerobna glikoliza i pentozni fosfatni šant su spriječeni, pojavljuju se hipoksija stanica i nedostatak energije. Volumen glikiranog hemoglobina se povećava, nije nositelj kisika, što povećava hipoksiju.

Metabolizam proteina kod dijabetesa može biti smanjen:

  1. hiperazotemija (povećanje rezidualnog dušika),
  2. hiperazotemija (povećanje volumena dušičnih spojeva u krvi).

Brzina proteinskog dušika je 0,86 mmol / l, a ukupni dušik 0,87 mmol / l.

Uzroci patofiziologije su:

  • povećan katabolizam proteina
  • aktiviranje aminokiselinske deaminacije u jetri,
  • zaostali dušik.

Ne-proteinski dušik je dušik:

To je zbog povećane degradacije proteina, uglavnom u jetri i mišićima.

U mokraći s dijabetesom povećava se količina dušičnih spojeva. Azoturia ima sljedeće uzroke:

  • povećanje koncentracije produkata s dušikom u krvi, njihovo izlučivanje s urinom,
  • oslabljen metabolizam masti karakterizira ketonemija, hiperlipidemija, ketonurija.

Kod dijabetesa razvija se hiperlipidemija, što je povećanje volumena krvi u lipidima. Njihov broj je iznad norme, odnosno više od 8 g / l. Postoje sljedeće hiperlipidemije:

  1. aktiviranje lipolize u tkivima,
  2. inhibicija uništavanja lipida u stanicama
  3. povećana sinteza kolesterola
  4. inhibicija unošenja visokih masnih kiselina u stanice,
  5. smanjenje aktivnosti LPLazy,
  6. ketonemija - povećanje volumena krvi u ketonskim tijelima.

U skupini ketonskih tijela:

  • aceton,
  • acetoacetatna kiselina,
  • p-oksimerne kiseline.

Ukupni volumen ketonskih tijela u krvi može biti viši od 30-50 mg%. Postoji nekoliko razloga za to:

  1. aktivacija lipolize,
  2. povećana oksidacija u IVH stanicama,
  3. suspenzija sinteze lipida,
  4. smanjenje oksidacije acetil-CoA u hepatocitima uz stvaranje ketonskih tijela,

Izlučivanje ketonskih tijela urinom je manifestacija dijabetes melitusa nepovoljnog tijeka.

  • mnogo ketonskih tijela koja se filtriraju u bubrezima,
  • poremećaji metabolizma vode kod šećerne bolesti, koji se manifestiraju polidipsijom i poliurijom,

Poliurija je patologija koja se izražava u formiranju i izlučivanju urina u volumenu koji prelazi normalne razine. Pod normalnim uvjetima izdvaja se od 1000 do 1200 ml dnevno.

Kod dijabetesa dnevna diureza je 4000-10 000 ml. Razlozi su:

  1. Hipermija urina, koja nastaje zbog eliminacije viška glukoze, iona, CT i spojeva dušika. Prema tome, filtriranje tekućine u glomerulima se stimulira i inhibira reapsorpciju,
  2. Smanjena reapsorpcija i izlučivanje uzrokovani dijabetičkom neuropatijom,
  3. Polydipsia.

Metabolizam inzulina i masti

Jetra pod utjecajem inzulina može pohraniti samo određenu količinu glikogena. Višak glukoze, koji je ušao u jetru, počinje se fosforilirati i tako zadržati u stanici, ali se onda pretvaraju u mast, a ne u glikogen.

Ova transformacija u masno tkivo rezultat je izravne izloženosti inzulinu, a masne kiseline koje nastaju tijekom ovog procesa prenose krv u masno tkivo. U krvi su masti dio lipoproteina, koji igraju važnu ulogu u nastanku ateroskleroze. Zbog ove patologije može početi:

Učinak inzulina na stanice masnog tkiva sličan je učinku na stanice jetre, ali je u jetri stvaranje masnih kiselina aktivnije, pa se iz nje prebacuju u masno tkivo. Masne kiseline u stanicama čuvaju se kao trigliceridi.

Pod utjecajem inzulina, razgradnja triglicerida u masnom tkivu je smanjena zbog inhibicije lipaze. Osim toga, inzulin aktivira sintezu masnih kiselina u stanicama i sudjeluje u njihovoj opskrbi glicerolom, koji je potreban za sintezu triglicerida. Tako se tijekom vremena nakuplja masnoća, uključujući i fiziologiju dijabetesa.

Učinak inzulina na metabolizam masti može biti reverzibilan, a na niskoj razini trigliceridi se ponovno razgrađuju na masne kiseline i glicerol. To je zbog činjenice da inzulin inhibira lipazu i sa smanjenjem volumena aktivira se lipoliza.

Masne slobodne kiseline, koje nastaju tijekom hidrolize triglicerida, istodobno ulaze u krv i koriste se kao izvor energije za tkiva. Oksidacija ovih kiselina može biti u svim stanicama, isključujući živčane.

Više masnih kiselina, koje se oslobađaju kada nedostaje inzulina iz masnih blokova, se reapsorbiraju u jetri. Stanice jetre mogu sintetizirati trigliceride u odsutnosti inzulina. Uz nedostatak ove tvari, masne kiseline koje se oslobađaju iz blokova prikupljaju se u jetri u obliku triglicerida.

Iz tog razloga, ljudi s nedostatkom inzulina, unatoč općoj sklonosti mršavljenju, tvore debljinu jetre.

Poremećaj metabolizma lipida i ugljikohidrata

Kod dijabetesa se smanjuje indeks inzulina i glukagona. Razlog tome je smanjenje izlučivanja inzulina, kao i povećanje proizvodnje glukagona.

Poremećaji metabolizma lipida kod dijabetes melitusa izraženi su u slaboj stimulaciji skladištenja i povećanoj stimulaciji mobilizacije zaliha. Nakon konzumiranja hrane, u stanju nakon apsorpcije su:

Proizvodi digestije i njihovi metaboliti, umjesto da se deponiraju kao masti i glikogen, cirkuliraju u krvi. Do izvjesne mjere, ciklički procesi se javljaju, na primjer, istodobno se javljaju procesi glukoneogeneze i glikolize, kao i proces razgradnje i sinteze masti.

Svi oblici dijabetes melitusa odlikuju se smanjenom tolerancijom na glukozu, odnosno hiperglukozemijom nakon jela ili čak na prazan želudac.

Glavni uzroci hiperglukozemije su:

  • Upotreba masnog tkiva i mišića je ograničena, jer u odsutnosti inzulina GLBT-4 nije izložen na površini adipocita i miocita. Glukoza se ne može pohraniti kao glikogen,
  • glukoza u jetri se ne koristi za čuvanje u obliku glikogena, jer s malim volumenom inzulina i velikim volumenom glukagona, glikogen sintaza je u neaktivnom obliku,
  • glukoza u jetri se ne koristi za sintezu masti. Enzimi glikolize i piruvat dehidrogenaze su u pasivnom obliku. Pretvorba glukoze u acetil-CoA, koja je potrebna za sintezu masnih kiselina, inhibirana je,
  • put glukoneogeneze s niskom koncentracijom inzulina i visokim glukagonom se aktivira i glukoza se može sintetizirati iz glicerola i aminokiselina.

Još jedna karakteristična manifestacija dijabetesa je povišena razina lipoproteina, ketonskih tijela i slobodnih masnih kiselina u krvi. Prehrambene masti se ne talože u adipoznom tkivu, jer je adipocitna lipaza u aktivnom obliku.

U krvi je visok sadržaj slobodnih masnih kiselina. Masne kiseline apsorbiraju jetru, njihov dio se pretvara u triacilglicerol, oni su u sastavu VLDL ulaze u krv. Određena količina masnih kiselina ulazi u β-oksidaciju u mitohondrije jetre, a formiranje acetil-CoA se koristi za sintezu ketonskih tijela.

Učinak inzulina na metabolizam također leži u činjenici da se uvođenjem inzulina u različitim tkivima tijela ubrzava sinteza masti i raspadanje trigliceridnih lipida. Poremećaj metabolizma lipida je skladištenje masti, koja služi zadovoljenju energetskih potreba u nepovoljnim situacijama.

Prekomjerna pojava cAMP dovodi do smanjenja sinteze proteina i smanjenja HDL i VLDL. Kao rezultat snižavanja HDL-a, izlučivanje kolesterola iz staničnih membrana u krvnoj plazmi je smanjeno. Kolesterol počinje se taložiti u zidovima malih žila, što dovodi do stvaranja dijabetičke angiopatije i ateroskleroze.

Kao rezultat smanjenja VLDL-masti nakupljenih u jetri, ona se obično izlučuje kao dio VLDL-a. Sinteza proteina je potisnuta, što uzrokuje smanjenje formiranja antitijela, a zatim i nedovoljnu otpornost dijabetičara na zarazne bolesti. Poznato je da osobe s poremećajima metabolizma proteina pate od furunkuloze.

Moguće komplikacije

Mikroangiopatija je dijabetički glomerulonefritis. Zbog dijabetičke retinopatije, osobe s dijabetesom gube vid u 70-90% slučajeva. Konkretno, dijabetičari razvijaju kataraktu.

Zbog nedostatka HDL, višak kolesterola nastaje u staničnim membranama. Stoga se može pojaviti ishemijska bolest srca ili obliterirajući endarteritis. Uz to, nastaje mikroangiopatija s nefritisom.

U dijabetesa, parodontne bolesti s gingivitis - parodontitis - parodontne bolesti. Kod dijabetičara poremećene su strukture zuba i zahvaćena su potporna tkiva.

Uzroci mikrovaskularne patologije u tim slučajevima najvjerojatnije su stvaranje nepovratnih križnih veza glukoze s proteinima krvnih žila. Istodobno, trombociti izlučuju faktor koji stimulira rast komponenti glatkih mišića vaskularne stijenke.

Poremećaji metabolizma masti izraženi su iu činjenici da masna infiltracija jetre povećava resintezu lipida u jetri. Normalno se uklanjaju u obliku VLDL, čije formiranje ovisi o volumenu proteina. Da bismo to učinili, potrebni su donatori SNZ skupine, to jest kolin ili metionin.

Sinteza holina stimulira lipokain, koji se proizvodi epitelom kanala gušterače. Nedostatak vode dovodi do pretilosti jetre i stvaranja ukupnog i otočnog dijabetesa.

Nedostatak inzulina dovodi do niske otpornosti na zarazne bolesti. Tako se formira furunkuloza.

Na učinak inzulina na tijelo će reći video u ovom članku.

Poremećaji metabolizma lipida kod šećerne bolesti tipa 2 i njihova korekcija

O članku

Autori: Ametov A.S. (FSBEI DPO RMANPO Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva; Državna proračunska zdravstvena ustanova "Z.A. Bashlyaeva Dječja gradska klinička bolnica", Moskva DZ), Sokareva EV

Za citat: Ametov A.S., Sokareva E.V. Poremećaji metabolizma lipida u šećernoj bolesti tipa 2 i njihova korekcija // Rak dojke. 2009. №24. 1586

Prisutnost šećerne bolesti tipa 2 uzrokuje visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija, au većini slučajeva ta se bolest kombinira s drugim patologijama kardiovaskularnog sustava, kao što su arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca i hiperkolesterolemija. Osim toga, dugotrajna nezadovoljavajuća kompenzacija dijabetesa dovodi do razvoja makro-vaskularnih komplikacija, koje kasnije uzrokuju štetne posljedice. UKPDS (Velika Britanija prospektivna studija dijabetesa) pokazala je da intenzivna kontrola glikemije značajno smanjuje rizik od mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa, ali nema značajan učinak na makrovaskularne komplikacije i ukupnu smrtnost [1]. Ovi rezultati potvrđuju potrebu za integriranom kontrolom glikemije, krvnim tlakom i razinama lipida u krvi. Kako bi se održala koncentracija lipida u krvi na željenoj razini, prije svega, koriste se statini, čija je djelotvornost u više navrata dokazana u velikim kliničkim studijama (Tablica 1). Trenutno, mogućnost primjene statina nije ograničena na hiperkolesterolemiju, što je bila prva indikacija za imenovanje statina. Istovremeno se proširio raspon bolesti za koje je indicirana terapija statinima. Nedavno su raspravljeni aspekti uporabe statina u liječenju dijabetesa tipa 2 (tip 2).

Značajke lipidnog spektra u DM-2 karakterizira "lipidni trijada", koja uključuje povećanje koncentracije triglicerida, smanjenje lipoproteinskog kolesterola visoke gustoće (HDL) i prevalenciju malih gustih čestica lipoproteina niske gustoće (LDL) u krvi na LDL LDL vrijednosti [2] ]. Ovo stanje je posljedica sljedećih događaja: kao posljedica inzulinske rezistencije i nedovoljnog izlučivanja inzulina, narušava se postprandijalna regulacija lipida, povećava se razina slobodnih masnih kiselina (FFA) u krvi, povećava se proizvodnja VLDL-a jetrom, a hidroliza se smanjuje lipoproteinskom lipazom, što dovodi do povećanja broja cirkulirajućih lipoproteina bogatih trigliceridima., Koncentracija HDL kolesterola se sekundarno reducira zbog povećanog prijenosa estera kolesterola iz HDL u VLDL i hilomikrona u zamjenu za trigliceride.
Jedna od glavnih manifestacija oštećenja lipidnog spektra u bolesnika s DM - 2 je povećanje broja malih, gustih LDL fenotipa B s povećanom aterogenošću, a koncentracija tih čestica naglo se povećava pri razinama triglicerida> 132 mg / dL. Općenito, 30-40% bolesnika s DM-2 ima razine triglicerida> 200 mg / dL, a 10% trigliceride> 400 mg / dL. Budući da kod dijabetesa prevladava mali gust LDL s niskim sadržajem kolesterola, koncentracija LDL kolesterola u bolesnika s dijabetesom možda se neće razlikovati od razine ovog pokazatelja kod osoba bez dijabetesa. Međutim, zbog povećane aterogenosti malih čestica s istom razinom LDL kolesterola u dijabetičara, “koronarni” rizik je značajno viši [3,4]. Dokazano je da je razina malog gustog LDL-a neovisni faktor rizika za koronarnu bolest srca. Velika aterogenost malih gustih LDL-ova olakšana je malim veličinama čestica, što olakšava njihovo prodiranje u zid krvnih žila kroz sloj endotela, kao i hiperglikemiju. Mali gust LDL karakterizira povećana oksidacija, u uvjetima oksidativnog stresa, karakterističnog za DM - 2, ta sposobnost je još svjetlija. Aktivirani malim gustim LDL-om, makrofagi hvataju oksidirani mali gust LDL i pretvaraju se u "pjenaste" stanice bogate kolesterolom. Mali gust LDL također ima sposobnost aktiviranja procesa apoptoze glatkih mišićnih stanica, smanjujući njihov sadržaj u aterosklerotskom plaku. Tako se stvaraju uvjeti za stvaranje posebne vrste aterosklerotskih plakova sa smanjenim sadržajem glatkih mišićnih stanica i visokim sadržajem aktivnih makrofaga i velike lipidne jezgre u njima. Ova nestabilna formacija se sastoji od ekscentrično postavljenog sadržaja lipida ispod tanke labave vlaknaste membrane koja se može puknuti pod velikim opterećenjima. Ovaj tip plaka smatra se nestabilnom aterosklerotičnom “ubojitom plakom” [5]. Posljedica ove vrste plaka je razvoj ranih i teških komplikacija koronarne arterijske bolesti u odsutnosti izraženih koronarnih krvnih žila u odsutnosti izraženih lezija koronarnih žila u ranim fazama nastanka aterosklerotskog plaka [20].
Smatra se da je dislipidemija jedan od najvažnijih prognostičkih čimbenika rizika za komplikacije CVD-a u bolesnika s dijabetesom. U MRFIT studiji, rizik od smrti od koronarne bolesti srca kod dijabetičara bio je izravno proporcionalan koncentraciji ukupnog kolesterola i LDL kolesterola. Nije utvrđen prag ispod kojeg ukupni kolesterol ne bi bio u korelaciji s razinom rizika od smrti od koronarne bolesti srca. UKPDS podaci također pokazuju korelaciju između rizika koronarne bolesti i koncentracije LDL kolesterola u bolesnika sa šećernom bolešću 2: povećanje koncentracije LDL kolesterola po mmol / l popraćeno je povećanjem rizika od razvoja koronarne bolesti srca za 1,57 puta [6]. Komplikacije kardiovaskularne bolesti mogu imati i druge posljedice za bolesnike s dijabetesom 2 u usporedbi s bolesnicima bez dijabetesa. SD-2 je neovisni prediktor nepovoljnih ishoda (smrt, infarkt miokarda, ponovna hospitalizacija tijekom prve godine) u akutnom koronarnom sindromu. U bolesnika sa šećernom bolešću akutni infarkt miokarda je mnogo češći nego kod osoba bez dijabetesa, a veličina infarkta je obično veća, a komplikacije kao što su kongestivno zatajenje srca i kardiogeni šok su češće i lošije nakon operacije. koronarna revaskularizacija. Poznato je da nakon infarkta miokarda, 40-50% bolesnika s dijabetesom umire u idućih pet godina.
Trenutno lijekovi za snižavanje lipida u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija DM-2 su statini. Njihova raširena primjena u liječenju dislipidemije u ovoj kategoriji bolesnika opravdana je činjenicom da imaju najizraženiji i najsnažniji hipoholesterolemički učinak, imaju najmanje nuspojava i pacijenti ih dobro podnose. Oni ne utječu na metabolizam ugljikohidrata i ne djeluju s hipoglikemijskim lijekovima [7].
Statini su proučavani u prilično velikom broju međunarodnih multicentričnih studija koje su procijenile učinak terapije na događaje poput koronarne smrti, nestabilne angine, akutnog infarkta miokarda, ponovljenih invazivnih intervencija. Najpoznatija i citirana studija koja procjenjuje učinak dugotrajne terapije statinskim lijekovima (simvastatin) na rizik od koronarnih događaja u bolesnika s IHD-om je skandinavska studija 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), 1997 [8]. Uključeno je 4444 bolesnika s prethodnim infarktom miokarda i / ili angine i visokim razinama lipida (kolesterol 5,5–8 mmol / l, TG manji od 2,5 mmol / l). Bolesnici su randomizirani u skupine simvastatina u dozi od 40 mg / dan. ili placebo, prosječno trajanje liječenja je 5,4 g. Kao rezultat ispitivanja, smanjenje rizika od ukupne smrtnosti u skupini simvastatina iznosilo je 30%, rizik od koronarne smrti bio je 42%. Simvastatin je smanjio ukupni kolesterol za 25%, LDL za 35%, HDL se povećao za 8%. Nakon toga je provedena retrospektivna analiza u podskupini dijabetičara (n = 202), u kojima je uporaba simvastatina statistički značajno smanjila rizik od velikih koronarnih događaja (koronarna smrt i infarkt miokarda) za 55%, a kod bolesnika s IHD bez dijabetesa za 32% [9]. ].
Tako je u 4S primljena prva indikacija da smanjenje ukupnog kolesterola i LDL kolesterola može poboljšati prognozu dijabetičara s IHD-om. Smanjenje razine LDL kolesterola popraćeno je smanjenjem rizika od koronarnih događaja u obje kategorije bolesnika, ali su koristi od snižavanja lipoproteina u dijabetičara bile veće nego u onih bez dijabetesa. Također je primijećeno da je kod dijabetesa čak i relativno niska početna razina LDL kolesterola dovoljna za razvoj kliničkih komplikacija ateroskleroze i da smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola i LDL kolesterola statinima smanjuje rizik od tih komplikacija. Također treba napomenuti da su prednosti liječenja simvastatinom čak i veće od onih koje se procjenjuju na temelju ispitivanja 4S, budući da bolesnici s teškim dijabetesom nisu bili uključeni u ovo ispitivanje (50% bolesnika s diabetesom koji su kontrolirali glikemiju dijabetesa).
Analiza rezultata primjene statina u bolesnika s dijabetesom pokazala je potrebu za dubljom studijom njihovog djelovanja u ovoj kategoriji bolesnika. Preduvjet za provođenje studije HPS (Heart Protection Study) 2003. godine bila je činjenica da, unatoč visokom riziku od razvoja kardiovaskularnih bolesti i smrti od ovih bolesti u prisutnosti dijabetesa, terapija snižavanja lipida nije provedena, budući da kod takvih bolesnika razina LDL kolesterola u krvi obično ne razlikuje se od one u općoj populaciji. U studiju HPS uključeno je 5963 bolesnika s dijabetesom, kao i 14.753 bolesnika s perifernom aterosklerozom bez dijabetesa. U bolesnika s dijabetesom 51% bolesnika imalo je znakove koronarne bolesti, 49% (n = 2912) nije pokazivalo znakove oštećenja vaskularnog sloja na bilo kojem mjestu. Razina ukupnog kolesterola u krvi bila je najmanje 3,5 mmol / L (135 mg / dL). Pacijenti su randomizirani u simvastatin (40 mg / d) i placebo skupine. Prosječno trajanje liječenja bilo je 5 godina. Analizirajući učestalost pojave prvih nepovoljnih kliničkih ishoda povezanih s lezijama koronarnih arterija, pokazalo se da je unos simvastatina u odnosu na placebo statistički značajno smanjio taj broj za 27%. Stupanj smanjenja učestalosti takvog nepovoljnog ishoda bio je isti u podskupini bolesnika s dijabetesom iu podskupini bolesnika s visokim rizikom, ali bez dijabetesa. Kod dijabetesa, upotreba simvastatina u usporedbi s placebom statistički je značajno smanjila koronarnu smrtnost za 20%, a učestalost prvog nefatalnog MI za 37%. Rizik od vaskularnih komplikacija smanjio se za 33% kod dijabetičara bez znakova ateroskleroze i za 27% kod 2426 bolesnika s dijabetesom koji su imali početne razine LDL kolesterola ispod 3 mmol / l. Stupanj smanjenja LDL-a u bolesnika sa i bez dijabetesa bio je isti. Tako, kod pacijenata s dijabetesom, upotreba statina značajno smanjuje rizik od razvoja teškog kardiovaskularnog poremećaja čak iu odsutnosti hiperkolesterolemije ili kliničkih znakova koronarne arterijske bolesti [10].
Postoje rezultati ruskih studija o učinkovitosti i sigurnosti primjene simvastatina u bolesnika sa šećernom bolešću 2 u starijih osoba na primjeru Vasilipa [11]. Sigurnost terapije statinima u ovoj skupini bolesnika aktualna je tema, iako je vrlo često rizik od nuspojava u pogledu učinkovitosti primjene statina precijenjen [12]. Kao rezultat studije, Vasilip je pokazao izraženu hipolipidemijsku aktivnost: 60% bolesnika postiglo je ciljanu razinu ukupnog kolesterola i LDL kolesterola u bolesnika koji su primali lijek u minimalnoj djelotvornoj dozi od 10-20 mg / dan. Tijekom 12 tjedana liječenja nije bilo ozbiljnih nuspojava koje bi zahtijevale prekid liječenja.
Pored višestruko dokazane učinkovitosti snižavanja lipida, statini (Vasilip) imaju niz dodatnih korisnih svojstava. Ostali učinci statina koji mogu utjecati na kardiovaskularni rizik uključuju protuupalne, antitrombocite i antioksidanse. Ovi učinci ne ovise o hipoholesterolemijskom učinku statina, a njihovo se značenje povećava kako se sve više dokaza dobiva u korist upalne teorije aterogeneze [13]. Kao potvrdu moguće uloge pleiotropnih učinaka statina u smanjenju rizika od kardiovaskularnih događaja, mnogi smatraju ranu manifestaciju povoljnog kliničkog učinka statina: nakon 6 mjeseci. nakon početka liječenja u studiji WOSCOPS i nakon 7 mjeseci. - u LIPID-u. Smatra se da bi samo smanjenje razine lipida utjecalo na klinički tijek bolesti mnogo kasnije [14]. Osim utjecaja na rizik od komplikacija kardiovaskularnih bolesti, pleiotropni učinci statina imaju pozitivan učinak na progresiju mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa. Endotelna disfunkcija leži u osnovi vaskularnih poremećaja kod dijabetesa i smatra se jednim od vodećih uzroka kasnih komplikacija u dijabetesu. Statini imaju sposobnost poboljšanja endotelne funkcije, što je potvrđeno u međunarodnim i ruskim studijama. Jedna od njih bila je usmjerena na istraživanje endotelne disfunkcije u bolesnika s DM-2 i arterijskom hipertenzijom u odnosu na primjenu Vasilipa [15]. Prema rezultatima ove studije, 6-mjesečna primjena Vasilipa imala je pozitivan učinak na metabolizam dušikovog oksida (NO) i sadržaj TNF-b u krvi - glavni citokini koji odražavaju stanje endotela. U istoj studiji, još jednom, dobiveni su dokazi o visokoj hipolipidemijskoj učinkovitosti Vasilipa u bolesnika sa šećernom bolešću 2, a učinak je zadržan tijekom razdoblja promatranja bez promjene doze lijeka 10-20 mg / dan. Smanjenje koncentracije TNF-b u krvi uz poboljšanje endotelne funkcije može pomoći u povećanju osjetljivosti tkiva na inzulin, što je izuzetno važno za pacijente s DM-2. Osim toga, kao što pokazuju rezultati brojnih ruskih studija, statini mogu povećati osjetljivost perifernih tkiva na inzulin [16,17]. Valja napomenuti da se ova svojstva manifestiraju čak i kada se koriste male doze statina i ne zahtijeva dugotrajno liječenje. Dakle, pozitivni učinci primjene statina u liječenju dijabetesa melitusa nisu samo u ispravljanju dislipidemije i smanjenju rizika od komplikacija kardiovaskularnih bolesti, nego iu poboljšanju endotelne funkcije, antiplateletnih i antioksidativnih učinaka.
Prema smjernicama EASD-a / Europskog kardiologa za dijabetes / kardiovaskularne bolesti, potrebno je propisati trajno liječenje statinima za većinu bolesnika s dijabetesom [18]. Glavne odredbe koje se odnose na terapiju snižavanja kolesterola u bolesnika s dijabetesom 2 su kako slijedi:
• lijekovi izbora na visokim razinama LDL kolesterola u bolesnika s dijabetesom su statini;
• ako se bolesniku s dijabetesom dijagnosticira koronarna bolest srca, tada treba započeti terapiju statinima bez obzira na početnu razinu LDL kolesterola sve do dostizanja ciljnih vrijednosti (3,5 mmol / l;
• Ako liječenje statinima u maksimalnim dozama nije postiglo ciljanu razinu od 500 mg / dL (5,5 mmol / L) triglicerida, u početku je potrebno smanjiti koncentraciju triglicerida u krvi od 40 mg / dL (1,0 mmol / L) kod muškaraca i> 50 mg / dl (1,3 mmol / l) kod žena. Kombinirana terapija sa statinima i drugim lijekovima za snižavanje lipida može se koristiti za postizanje cilja liječenja, ali nije bilo studija kombinirane terapije koja bi procijenila njegovu sigurnost i utjecaj na komplikacije kardiovaskularnih bolesti.
Dakle, trenutno postoje uvjerljivi znanstveni dokazi i klinički podaci koji potvrđuju potrebu za opsežnom primjenom statina za aktivnu primarnu i sekundarnu prevenciju ateroskleroze u bolesnika s dijabetesom 2. Rezultati istraživanja pokazuju da je terapija snižavanja lipida indicirana u bolesnika s dijabetesom melitusom 2, čak i ako nemaju kliničke znakove CHD ili visoke razine kolesterola. Dokazano je da je Vasilip djelotvoran u tih bolesnika, te se također dokazao u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Osim toga, terapija statinima može biti učinkovita u sprječavanju razvoja dijabetes melitusa 2 i njegovih mikrovaskularnih komplikacija, te bi stoga trebala biti u liječenju bolesnika s dijabetesom barem na istom mjestu kao i kontrola glukoze u krvi i krvnog tlaka.

književnost
1. Stevens R.J., Kothari V., Adler A.I., Stratton IM. UKPDS je vrsta dijabetesa (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001; 101: 671-679.
2. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Postoji li kardiovaskularni rizik za dijabetes melitus? Podaci iz Projekta udruživanja žena. Stroke 2003; 34: 2812-2816.
3. Syvanne M., Taskinen M.–R. Lipidi i lipoproteini kao koronarni čimbenici rizika za dijabetes melitus koji nije ovisan o inzulinu. Lancet 1997; 350 (Dodatak I): 20-23.
4. Lehto S., Ronnemaa T., Haffner S.M., i sur. Dislipidemija i hiperglikemija bolesnika s NIDDM. Diabetes 1997; 46: 1354-59
5. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, i sur., Za istražitelje suđenja za kolesterol i rekurentne događaje. Učinak pravastatina na razinu kolesterola pacijenta. N Engl J Med. 1996; 335: 1001-1009.
6. Berliner JA al: Ateroskleroza: osnovni mehanizmi, oksidacija, upale i genetika. Cirkulacija, 1995; 91: 2488.
7. Preporuke VNOK. Dijagnoza i korekcija poremećaja metabolizma lipida radi prevencije i liječenja ateroskleroze (IV revizija)
8. Skandinavska istraživačka skupina za preživljavanje simvastatina. Bolesnici s koronarnom bolešću srca: skandinavska studija preživljavanja simvastatina (4S). Lancet 1994; 344: 1383-89.
9. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J., et al. Bolest kolesterola s koronarnom bolešću srca: Analiza podskupine Skandinavske studije preživljavanja simvastatina (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-20.
10. Suradnička skupina za studiju zaštite srca. Odabir snižavanja kolesterola sa simvastatinom kod 5963 osobe s dijabetesom: randomizirano, placebo kontrolirano ispitivanje. Lancet 2003; 361: 2005-16.
11. Gonokhova L.G. Korekcija poremećaja metabolizma lipida u starijih bolesnika s dijabetesom tipa 2. Kardiovaskularna terapija i prevencija 2006; 5 (4): 105-110.
12. Ageev F.T. Što ograničava uporabu statina u svakodnevnoj ambulantnoj praksi? Srce 2004; Vol. 3, No. 3,146–149.
13. Susekov A.V. Sekundarna prevencija ateroskleroze: 30 godina uporabe inhibitora HMG - CoA reduktaze. Imenik liječnika poliklinike 2005; volumen 5.
14. Buchwald H., Varco R.L., Matts J.P., et al. za grupu POSCH. Heparo-hypidemias (POSCH). N Engl J Med. 1990; 323: 946-955
15. Karpov RS, Koshelskaya OA, Suslova T.E. i sur. Utjecaj 6-mjesečne terapije simvastatinom na lipidno-transportnu funkciju krvi i stanje endotela u bolesnika sa šećernom bolešću i arterijskom hipertenzijom. Kardiolozi 2006.; 1: 27–31.
16. Mychka VB, Chazova I.E. Utjecaj antihipertenzivne terapije na rezistenciju na inzulin u bolesnika s metaboličkim sindromom / Consilium medicum 2004; Dodatak 1: 16-18.
17. Chazova I.E., Mychka V.B., Mamyrbaeva KM, i sur. Novi predstavnik klase statina - križ: mogućnosti u liječenju bolesnika s metaboličkim sindromom / sustavna hipertenzija 2006; 7 (1): 31–35.
18. Shestakova M.V. Komentari endokrinologa na preporuke o šećernoj bolesti, predijabetesu i kardiovaskularnim bolestima ESC - EASD 2007 / “Dijabetes melitus” 2008, №1, str. 97-99).
19. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., et al. Posljedica hiperglikemije kod dijabetesa tipa 2? Diabetes Care 2009; 32: 193-203.
20. Aleksandrov A.A. Statini i šećerna bolest: stabilizacija "propadajućih" plakova? Consilium medicum 2003; svezak 5, broj 9.

Terapija inzulinom je glavni čimbenik koji određuje uspjeh u liječenju dijabetesa.

Metabolizam lipida kod dijabetesa

Među najvažnijim metaboličkim poremećajima u dijabetesu su:

1. Kršenja metabolizma ugljikohidrata u odsutnosti inzulina (ili njegovog djelovanja) karakteriziraju hiperglikemija, glukozurija i hiperlaktatacemija.

Sl. 28/12. Patogeneza dijabetičke ketoacidoze. Gornji red prikazuje glavne metaboličke učinke nedostatka inzulina, koji uzrokuju sve naknadne promjene.

• kršenje glukoze iz krvi unutar stanica;

• kompenzacijsko ubrzanje glikogenolize;

• aktiviranje glukoneogeneze zbog uklanjanja represivnog učinka inzulina na sintezu ključnih enzima ovog metaboličkog puta;

• povećano izlučivanje glukokortikoida koji stimuliraju sintezu ključnih enzima glukoneogeneze u jetri i bubrezima.

Glukozurija i, kao rezultat toga, poliurija se razvija kada koncentracija glukoze u krvi dosegne 9,9 mmol / l, kada se prevlada bubrežni prag, a pojavljuje se glukoza u urinu.

Hyperlactatacidemia se razvija zbog inhibicije laktatnog katabolizma u TCA i oslabljene resinteze piruvata iz laktata (vidi slike 12-17).

2. Poremećaji metabolizma lipida u odsutnosti inzulina karakterizira povećana lipoliza i smanjena lipogeneza. Nedostatak inzulina u šećernoj bolesti dovodi do toga da:

a) kontraindularni hormoni (glukagon, adrenalin, glukokortikoidi, itd.) stimuliraju mobilizaciju lipida iz depoa masti i isporuku masnih kiselina u organe, što je adaptivni mehanizam koji opskrbljuje alternativni oksidacijski supstrat u kontekstu smanjene uporabe glukoze u stanicama;

b) aktivnost adipocitne LP-lipaze se smanjuje, tako da slobodne masne kiseline ne ulaze u masno tkivo;

c) učinak glukagona počinje dominirati, stimulirajući ketogenezu u jetri i hormonski osjetljivu TAG-lipazu u adipocitima;

d) u normalnim uvjetima, ketonska tijela stimuliraju oslobađanje inzulina iz gušterače, što inhibira lipolizu i time ograničava isporuku lipida u jetru i, shodno tome, ketogenezu (kod dijabetesa poremećen je ovaj regulatorni mehanizam: povećana proizvodnja ketonskih tijela jetrom zbog intenzivne β-oksidacije masnih kiselina) ;

e) u slučaju dijabetes melitusa, produkt β-oksidacije masnih kiselina - acetil-CoA nastaje u suvišku, međutim sposobnost Krebsovog ciklusa da iskoristi ovaj proizvod je značajno smanjena. Kao rezultat toga, višak acetil CoA postaje izvor stvaranja velikih količina ketonskih tijela: β-hidroksibutirke, acetoacetinske kiseline i acetona, što dovodi do ketonemije. Ketonska tijela počinju se izlučivati ​​u mokraći u obliku natrijevih soli (ketonurija) i acetona također u sastavu izdahnutog zraka.

3. Povrede metabolizma proteina u odsutnosti inzulina karakteriziraju prevladavanje kataboličkih procesa zbog aktivacije glukoneogeneze iz glukogenskih aminokiselina i smanjenja propusnosti stanične membrane za aminokiseline, što dovodi do nedostatka slobodnih aminokiselina u tkivima i poremećaja sinteze proteina. Sinteza uree je stimulirana, što je karakterizirano hiperazotemijom i dovodi do negativne ravnoteže dušika.

4. Povrede kiselinsko-bazne ravnoteže tijela nastaju uslijed nakupljanja kiselih produkata metabolizma kao posljedice prebacivanja aerobnih puteva korištenja glukoze na anaerobnu glikolizu s povećanom proizvodnjom laktata i povećanjem metabolizma proteina.

patogeneza. Kako se kapacitet tamponskih sustava smanjuje, nastaje dekompenzirana metabolička acidoza.

5. Metabolizam vode i soli i dehidracija stanica. Poremećaji metabolizma vode kod dijabetesa manifestiraju se poliurijom (dnevna diureza iznosi 4-10 litara) i polidipsijom (do 9 litara vode dnevno), uzrokovanom hipohidracijom i hiperosmijom krvi zbog hiperglikemije, hiperazotemije, ketonemije, hiperlaktasidemije, povećanog sadržaja pojedinih iona. Ovi fenomeni su dali temelj za početno ime bolesti: dijabetes melitus (latinski) - dijabetes melitus. Povećanje osmotskog tlaka krvi popraćeno je dehidracijom stanica, a posebno su osjetljive na stanice živčanog tkiva.

Posebno treba napomenuti da kombinacija acidoze i fenomena dehidracije u eritrocitima dovodi do smanjenja koncentracije 2,3-difosfoglicerinske kiseline - alosteričnog modulatora funkcija hemoglobina u tim stanicama. Pod tim uvjetima povećava se afinitet hemoglobina za kisik, ali se smanjuje njegova sposobnost davanja kisika u tkiva, zbog čega se pogoršava hipoksija uzrokovana dubokim metaboličkim poremećajima u dijabetesu.

Kao posljedica gore navedenih metaboličkih poremećaja kod dijabetesa mogu se razviti ozbiljne komplikacije, koje uključuju komu i dijabetičku mikro- i makroangiopatije (nefropatija, sljepoća, sindrom dijabetičkog stopala), sekundarne infekcije zbog imunodeficijencije.

Dijabetička koma. Kritična dehidracija tjelesnih tkiva s oštećenjem funkcija mozga dovodi do razvoja dijabetičke (hiperglikemijske) kome. Koma se razvija kada koncentracija glukoze u krvi dosegne od 19,4 do 33,3 mmol / l i više. U tim uvjetima, zbog ketoacidoze, kalijevi ioni ulaze u izvanstanični prostor (hiperkalemija), što je temelj kršenja kontraktilne funkcije miokarda, kao i respiratornih mišića. Dijabetička koma može biti smrtonosna ako pacijentu nije pravodobna specifična anti-coma terapija.

Razlikuju se sljedeće vrste dijabetičke kome:

1. Hiperglikemijska ketoacidotična koma. Najčešće se razvija u bolesnika s dijabetesom tipa 1 zbog hiperglikemije, hiperketonemije i metaboličke acidoze. Tijela glukoze i ketona izlučuju se u mokraći (glikozurija i ketonurija), što je

Povećava se osmotski tlak u primarnom urinu, gubitak iona Na i prati ga poliurija. U tom slučaju dolazi do dehidracije koja dovodi do nedostatka periferne cirkulacije i hipoksije tkiva. Acidoza uzrokuje dah Kussmaula, u kojem se CO gubi.2kao rezultat toga, pogoršavaju se poremećaji ravnoteže vode i elektrolita, ravnoteža kiselina-baza, dolazi do oštrog poremećaja metabolizma i funkcija stanica središnjeg živčanog sustava, što dovodi do sloma viših živčanih aktivnosti. Kliničke manifestacije koma uključuju: slabost, glavobolju, slabost, dispeptične poremećaje (u 30-50% slučajeva - “abdominalni sindrom” - kliniku “akutnog abdomena”), Kussmaul disanje s mirisom acetona u izdahnutom zraku, snižavanje krvnog tlaka i često slaba puls, povećava suhoću kože i sluznice. Zatim dolazi do potpunog gubitka svijesti, opuštanja mišića, kontrakcija učenika, karakterističnih znakova encefalopatije. Razina glukoze u krvi prelazi 22 mmol / l, ketonska tijela - 17 mmol / l, sadržaj rezidualnog dušika, urea, kolesterol, masne kiseline se povećava, razina natrija je češće normalna, rjeđe se smanjuje, razina kalija je normalnija, u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom može promicati.

2. Hiperglikemijska hiperosmolarna koma. Rijetko je od ketoacidoze i razvija se u bolesnika s dijabetesom tipa 2 starijim od 50 godina s dodatnim učincima dehidrirajućih čimbenika (povraćanje, proljev, ograničenje unosa tekućine, opekline, gubitak krvi, poliurija, unos diuretika). Glavne karike patogeneze ove vrste kome su dehidracija organizma i razvoj hiperosmolarnosti plazme, razina glikemije može doseći 55 mmol / l. Bolesnici nemaju tešku hiperketonemiju i ketonuriju, nema mirisa acetona iz usta i, ako se ne posavjetujete s liječnikom, razina glukoze u krvi raste do iznimno visokog stupnja, što pridonosi povećanoj diurezi (glukozalna osmotska diureza). Rezultirajuća dehidracija dovodi do hipovolemije, stimulacije lučenja aldosterona i zadržavanja iona Na i Cl. Indeks osmolarnosti plazme povećava se 1,5-2 puta (normalno oko 300 mosmol / l, s komom doseže 500 mosmol / l), što dovodi do izražene unutarstanične dehidracije, narušene ravnoteže vode i elektrolita u moždanim stanicama, hipoksije CNS-a s obilježenim neurološki simptomi i gubitak svijesti.

3. Hiperglikemijska koma s laktičkom acidozom (laktička acidoza). To je relativno rijetka, ali opasna komplikacija dijabetesa. Sljedeći čimbenici igraju važnu ulogu u mehanizmu njegova razvoja:

a) smanjenje aktivnosti enzimskog kompleksa piruvat dehidrogenaze (detektiranog s nedostatkom inzulina), koji pretvara piruvat u acetil CoA. U reverzibilnoj reakciji kataliziranoj laktat dehidrogenazom, piruvat se pretvara u mliječnu kiselinu (vidi slike 12-17);

b) upotreba lijekova koji stimuliraju anaerobnu glikolizu i time povećavaju sadržaj laktata i piruvata u tijelu (na primjer, bigvanidi koji povećavaju iskorištenje glukoze zbog anaerobne razgradnje). Ako dođe do oštećenja jetre ili bubrega, može doći do kumulacije tih lijekova u tijelu, što rezultira razvojem laktične acidoze i kome;

c) hipoksično stanje (u kojem se, u pravilu, stimulira glikoliza) uzrokovano fizičkim prekomjernim radom, srčanim ili respiratornim zatajenjem.

Kao rezultat toga, mliječna kiselina se nakuplja u krvi (sadržaj laktata u plazmi prelazi 5 mmol / l), što je praćeno razvojem kolapsa, poremećaja srčane aktivnosti i funkcija dišnog centra (javlja se Kussmaul patološko disanje), depresija svijesti, oslabljena osjetljivost, disfunkcija gastrointestinalnog trakta, izražena dehidracija tkiva. Hiperketonemija i ketonurija su odsutni, može se otkriti blaga hiperglikemija i mala glukozurija. Zbog kasne dijagnoze i poteškoća liječenja, prognoza može biti nepovoljna.

4. Hipoglikemijska koma. Povezana s prekomjernom dozom inzulina, sulfonilurea lijekove, razvoj sekundarnog hipopituitarizam (posljedica angiopatija hipofize plovila), prigušenje odgovor na hipoglikemije i pojave dijabetičke nefrosklerozu koji produljuje cirkulaciju inzulina i, osim toga, i dalje smanjuje bubrežne prag glukoze, promiče njegov gubitak.

Hipoglikemija može biti uzrokovana hiperprodukcijom inzulina, tumorom gušterače (insulinom), nedostatkom kontraindularnih hormona, jetrenim oblicima glikogenoze, bolesti jetre, izgladnjivanjem, oštećenjem i apsorpcijom ugljikohidrata u gastrointestinalnom traktu, itd.

U mehanizmu razvoja hipoglikemične kome, presudno je smanjenje isporuke glukoze u živčane stanice, što dovodi do njihovog smanjenja energije i poremećaja funkcije središnjeg živčanog sustava. Uz smanjenje razine glukoze manje od 3 mmol / l, dolazi do znojenja, tremora, tjeskobe i gladi, slabosti. Tada se razvija stanje koje podsjeća na alkoholizam i prati ga dezorijentacija, agresivnost, halucinacije. S daljnjim padom glukoze (manje od 2,5 mmol / l) javljaju se klonske konvulzije i gubitak svijesti. U teškim slučajevima može doći do edema i nekroze pojedinih dijelova mozga.

Mikro i makroangiopatije se odnose na kasnije komplikacije koje se razvijaju u oba tipa dijabetesa.

1. Mikroangiopatija. Ta se komplikacija izražava u oštećenju krvnih žila i razvija se zbog poremećaja metabolizma u zidu krvnih žila (glikozilacija proteina) i razvoja vaskulitisa. Najčešće pogađa krvne žile bubrega i mrežnice.

Oštećenje bubrega - dijabetička nefropatija zbog razvoja makro- i mikroangiopatije trenutno je glavni uzrok rane smrtnosti kod mladih bolesnika s dijabetesom. Kada se to dogodi, prekomjerna glikozilacija kolagena u podrumskim membranama bubrežnih glomerula dovodi do značajnih povreda strukture i funkcija bubrežnog filtra.

Ako koncentracija albumina u dnevnom urinu prelazi 30 mg (mikroalbuminurija), a te se vrijednosti ponavljaju nekoliko puta, tada je liječenje neophodno, jer su te promjene karakteristične za početnu dijabetičku nefropatiju. S progresijom oštećenja bubrega kod dijabetesa razvija se teška proteinurija. Pažljivim praćenjem razine glukoze u krvi i liječenjem bilo kojeg oblika hipertenzije može se zaustaviti mikroalbuminurija i spriječiti razvoj očiglednog zatajenja bubrega.

Oštećenje mrežnice kod dijabetesa - dijabetička retinopatija jedan je od najčešćih uzroka razvoja sljepoće u ovoj patologiji. Glavnu ulogu u patogenezi edematozno-hemoragijskih oblika dijabetičke retinopatije imaju maksimalne dnevne fluktuacije razine glukoze u krvi. Dakle, s povećanjem razine glukoze od 5,55

mmol / l serumske osmolarnosti povećava se za 5,5 mosmol / l, što odgovara povećanju tlaka od 86 mm Hg, tako da ako povećanje koncentracije šećera u krvi ide brzo (u post-adsorpcijskom razdoblju), tada se transmuralno dramatično povećava u kapilarama mrežnice između tlaka unutar i izvan posude) osmotskog tlaka. Tekućina se "izvlači" iz tkiva mrežnice u krvotok, što dovodi do naglog povećanja transmuralnog hidrostatskog tlaka u retinalnim žilama. Povećani hidrostatski tlak zbog miogene autoregulacije dovodi do sužavanja arteriola sve do potpunog preklapanja protoka krvi (s razvojem mikroinfarkacije mrežnice), a kapilare se protežu do mikroaneurizme i razvoja krvarenja.

Drugi razlog koji dovodi do gubitka vida je dijabetička katarakta, u patogenezi čija je važna uloga dugotrajna hiperglikemija. S jedne strane, uzrokuje povećanje sinteze sorbitola i manitola (enzimska glikozilacija) i akumulaciju tih ugljikohidrata u leći oka, što dovodi do povećanja sadržaja vode duž osmotskog gradijenta. S druge strane, glikozilacija proteina leće i njenih kapsula (neenzimskih) također uzrokuje nepovratno oštećenje njegove strukture.

2. Makroangiopatija. Dijabetička makroangiopatija manifestira se aterosklerozom zbog izraženog oštećenja metabolizma lipoproteina. Karakteristike ateroskleroze u dijabetesu su visoka prevalencija (hvatanje mnogih vaskularnih bazena), brza progresija, početak u mlađoj dobi. Patološki proces uključuje krvne žile mozga, srca, bubrega, kao i krvne žile udova, osobito krvnih žila nogu i stopala. Dijabetes, čak iu smislu liječenja modernim sredstvima, karakterizira ubrzana stopa starenja tijela. Prisutnost dijabetesa zbog visoke učestalosti infarkta miokarda, moždanog udara i slučajeva gangrene prstiju ili stopala.

Trenutno se vjeruje da dijabetes ubrzava razvoj ateroskleroze kao rezultat:

• dislipoprotenemija (vidjeti dio 12.5.2);

• hiperkolesterolemija (vidjeti dio 12.5.8);

• endotelna disfunkcija zbog oksidativnog stresa, čiji je glavni faktor modificirani LDL;

• aktiviranje nespecifične komponente imunološkog sustava, praćene proizvodnjom proupalnih citokina;

• učinak hormona rasta zbog nedostatka protivljenja inzulina u smislu njegovog apsolutnog ili relativnog nedostatka, što dovodi do povećane proliferacije stanica glatkih mišića;

Dijabetička neuropatija - oštećena živčana funkcija - razvija se zbog angiopatije zbog smanjene opskrbe krvi živcima, glikozilacije proteina neuronske i mijelinske ovojnice, hiperosmolarnog oštećenja Schwannovih stanica (manifestacija hiperosmotske dehidracije kod dijabetesa). Ovi poremećaji mogu uzrokovati disfunkcije bilo kojeg tjelesnog sustava, oponašajući brojne neurološke bolesti. I senzorna i motorička ili vegetativna živčana vlakna mogu biti uključena u patološki proces. Kao tipični primjeri kliničke manifestacije dijabetičke neuropatije, formiranje trofičkih ulkusa na nogama može se nazvati "dijabetičkim stopalom", različitim poremećajima gastrointestinalnog trakta, mjehura, impotencijom. Kada se proučava struktura dijabetičkih živčanih vlakana svjetlosnom mikroskopijom, često se otkrivaju njihova demijelinacija, stanjivanje i skleroza epineurije, edemi i degeneracije živčanih vlakana.

Patogeneza dijabetičke neuropatije nije u potpunosti razotkrivena, ali u ovom trenutku postoji niz čimbenika koji nedvojbeno mogu odrediti razvoj ove komplikacije dijabetesa:

1) kršenje strukture mijelina, kada patološki proces uzrokuje promjenu u kemijskoj strukturi i kvantitativnom omjeru glavnih biokemijskih komponenti (kolesterol, TAG, fosfolipidi, glikolipidi i proteini) mijelinskih živčanih vlakana. Klinička opažanja pokazuju da pod utjecajem nadomjesne terapije inzulinom postoji značajna korekcija mnogih od tih promjena;

2) oksidacija sorbitola glukoze - kao rezultat tog procesa, dolazi do enzimske oksidacije glukoze s nastankom prvog sorbitola, a zatim fruktoze, čija povećana količina dovodi do hiperosmotske dehidracije neurona;

3) toksični učinak piruvata.

Treba napomenuti da je zajednička značajka svih gore navedenih kršenja, barem do razvoja dubokih morfoloških promjena, njihova reverzibilnost pod utjecajem terapije, što dovodi do smanjenja hiperglikemije.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata

Ako je metabolizam ugljikohidrata poremećen, može se razviti hiperglikemija (koncentracija glukoze u krvi veća je od

Sl. 12-21. Učinci inzulina i glukagona su normalni i kod nedostatka inzulina. Obično jetra formira oko 10 g / h glukoze, od čega 65-75% nastaje zbog učinka glukagona na glikogenolizu, glukoneogenezu. Inzulin može inhibirati izlučivanje glukagona α-stanicama, bez obzira na razinu glukoze u krvi. Inzulin u jetri inhibira stvaranje glukoze i ketonskih tijela. Smanjenje omjera inzulina / glukagona povećava stvaranje glukoze i ketonskih tijela u jetri.

5,5 mmol / l) i hipoglikemiju (manje od 3,3 mmol / l). Razina glukoze u krvi ovisi o vrsti uzorka (puna krv, venska ili kapilarna plazma) i načinu uzorkovanja (razina glukoze natašte nakon jutra nakon ne manje od 8 sati gladovanja; 2 sata nakon testa tolerancije glukoze) (Tablica 12). 3). Klinika dodjeljuje još jedan pokazatelj razine glukoze u krvi - postprandijalni glikemija - to je razina glukoze 2 sata nakon uobičajenog obroka (ne više od 7,5 mmol / l).

Tablica 12-3. Koncentracija glukoze u krvi je normalna (mmol / l)

Patogeneza hipoglikemije može biti povezana s nedovoljnom opskrbom glukoze u krvi, ubrzanim uklanjanjem krvi iz krvi ili kombinacijom tih faktora. Postoje fiziološke i patološke hipoglikemije.

Fiziološka hipoglikemija. Otkriven tijekom teškog i dugotrajnog fizičkog napora; produljeni psihički stres; kod žena tijekom dojenja; nastaje odmah nakon alimentarne hiperglikemije zbog kompenzacijskog otpuštanja inzulina u krv.

Patološka hipoglikemija (hiperinzulinizam). Pojavljuje se češće u bolesnika s dijabetesom zbog predoziranja inzulinom tijekom liječenja. Razlog tome može biti i: adenom ćelija otočića gušterače (insuloma); Zollinger-Ellisonov sindrom (adenom ili karcinom gušterače, koji se očito razvija iz α-stanica Langerhansovih otočića odgovornih za izlučivanje glukagona i gastrina).

Patološka hipoglikemija (bez hiperinzulinizma). Otkriveno: u patologiji bubrega, praćeno smanjenjem praga glukoze, što dovodi do gubitka glukoze u urinu; poremećaj apsorpcije ugljikohidrata; bolesti jetre praćene inhibicijom sinteze glikogena i glukoneogeneze (akutni i kronični hepatitis); insuficijencija nadbubrežne žlijezde (nedostatak glukokortikoida); hipoavitaminoza B1, oblici galaktozemije i jetrene glikogenoze; gladovanje ili pothranjenost (prehrambena hipoglikemija); nedostatak mehanizama regulacije metabolizma ugljikohidrata u novorođenčadi.

Ljudska hiperglikemija je češća od hipoglikemije. Razlikuju se sljedeći tipovi hiperglikemije.

Fiziološka hiperglikemija. To su brzo-reverzibilni uvjeti. Normalizacija razine glukoze u krvi odvija se bez ikakvih vanjskih korektivnih mjera. To uključuje:

1. Alimentarna hiperglikemija. Zbog unosa hrane koja sadrži ugljikohidrate. Koncentracija glukoze u krvi se povećava zbog brze apsorpcije iz crijeva. Aktivacija hormonskog lučenja β-stanica Langerhansovih otočića pankreasa započinje refleksno, odmah nakon što hrana uđe u usnu šupljinu i dostigne maksimum kada je hrana napredovala u duodenum i tanko crijevo. Vrhovi koncentracije inzulina i glukoze u krvi se podudaraju u vremenu. Dakle, inzulin ne samo da osigurava dostupnost ugljikohidrata hrane stanicama tijela, već i ograničava povećanje koncentracije glukoze u krvi, sprječavajući njegov gubitak urinom.

2. Neurogena hiperglikemija. Razvija se kao odgovor na emocionalni stres i uzrokovan je oslobađanjem velikog broja kateholamina proizvedenih u meduli nadbubrežne žlijezde u krvi i ostvarivanjem njihovih hiperglikemijskih učinaka (vidi Tablicu 12-2). Oslobođena glukoza brzo ulazi u krvotok, uzrokujući hiperglikemiju. Fiziološko značenje ove pojave je pružanje hitne mobilizacije rezervi ugljikohidrata kao izvora energije (oksidacije) u nadolazećoj povećanoj motoričkoj aktivnosti pod stresom.

Patološka hiperglikemija. Razlozi njihovog razvoja su:

1) neuroendokrini poremećaji, kada je narušen omjer razine hormona hipo-i hiperglikemijskog djelovanja. Na primjer, kod bolesti hipofize, tumora kore nadbubrežne žlijezde, s feokromocitom, hipertireozom; s nedovoljnom proizvodnjom inzulina, glukagonoma;

2) organske lezije središnjeg živčanog sustava, poremećaji moždane cirkulacije različitih etiologija;

3) abnormalna funkcija jetre kod ciroze;

4) konvulzivna stanja kada dolazi do razdvajanja glikogena u mišićima i nastanka laktata iz kojeg se sintetizira glukoza u jetri;

5) učinak opojnih tvari (morfij, eter), stimulirajući simpatički živčani sustav i time doprinoseći razvoju hiperglikemije.

Najčešća je hiperglikemija s nedostatkom inzulina i / ili njezina djelovanja, koja je temelj dijabetesa melitusa.

Dijagnostika opterećenja metodom metabolizma ugljikohidrata

Ispitivanje stanja metabolizma ugljikohidrata s dijagnostičkom svrhom u klinici započinje određivanjem glukoze u krvi i analizi mokraće na prisutnost glukoze i tijela ketona u njoj. Ako rezultati testa ukazuju na prisutnost hiperglikemije, glikozurije i ketonurije, onda je to dovoljno za potvrdu dijagnoze dijabetesa. Dokazano je da niti jedna od ostalih bolesti unutarnjih organa ne daje cijelu triadu: hiperglikemiju, glukozu i ketonuriju. Samo u slučaju dijabetes melitusa postoje značajne povrede ne samo ugljikohidrata, nego i metabolizma masti.

Za dubinsko proučavanje stanja metabolizma ugljikohidrata metodama "šećernih" opterećenja.

Uzorak s jednim punjenjem šećera za dobivanje glikemijske ("šećerne") krivulje. Osoba koja je pregledana uzima iz krvi prst na prazan želudac ujutro kako bi odredila koncentraciju glukoze, nakon čega daju šećer: unosi se 100 g glukoze otopljene u 200 ml prokuhane vode. Vrijeme trajanja otopine ne smije biti dulje od 5 minuta. Ponovno uzorkovanje krvi iz prsta provodi se u razmacima od 30 do 60 minuta. Trajanje uzorka (kod odraslih) je 3 sata, a na temelju dobivenih podataka, crta se krivulja koja prikazuje koncentraciju glukoze na ordinati i vrijeme na osi apscise. Vrste glikemijskih krivulja koje su svojstvene normi ili dijabetes melitus prikazane su na slici. 12-22.

Sljedeći znakovi su karakteristični za krivulju glikemije u zdravih ispitanika. Već 15 minuta nakon uzimanja otopine

Sl. 12-22. Vrste glikemijskih krivulja u normalnim uvjetima iu uvjetima koje karakterizira niska tolerancija glukoze: 1 - normalno; 2 - latentni dijabetes melitus (blagi oblik bolesti); 3 - težak oblik dijabetesa

glukoza u krvi počinje povećavati koncentraciju glukoze, dostižući maksimum do kraja prvog sata (u intervalu od 30. do 60. minute). U isto vrijeme, koncentracija glukoze premašuje koncentraciju glukoze na prazan želudac za 50-75%. Tada koncentracija glukoze u krvi počinje opadati, a do kraja drugog sata promatranja doseže početnu razinu (na prazan želudac) ili pada ispod početne razine (varijanta fiziološke hipoglikemije), ili ostaje pomalo povišena, ali ne prelazi 6,6 mmol / l. Do trećeg sata u sve tri mogućnosti koncentracija glukoze u krvi ne razlikuje se od izvorne vrijednosti (na prazan želudac).

U bolesnika sa šećernom bolešću povećava se koncentracija glukoze natašte, a povećanje glikemijske krivulje nakon opterećenja šećerom je sporije. Maksimalna vrijednost pokazatelja bilježi se tek nakon 60-150 minuta od početka promatranja, dok koncentracija glukoze može biti 1,8 puta veća od njezine izvorne vrijednosti. Smanjenje koncentracije glukoze u krvi (hipoglikemijska faza) također se događa izuzetno sporo (sve do odsutnosti jednog), što je u korelaciji s težinom bolesti. Ako dođe do smanjenja koncentracije glukoze, proteže se 3-4 sata.

Ispitivanje tolerancije glukoze (GTT). Krv za test također se uzima iz prsta dva puta: na prazan želudac i 120 minuta nakon opterećenja glukozom. Prema kriterijima SZO, kod praktički zdrave osobe glukoza u krvi natašte ne smije prelaziti 5,5 mmol / l. 120 minuta nakon standardnog opterećenja glukozom (jednokratna oralna primjena 75 g glukoze u 300 ml vode), razina glukoze ne bi trebala prelaziti 6,7 mmol / l. Ako koncentracija glukoze u krvi natašte prelazi 6,1 mmol / l, a test pokazuje da nakon 120 minuta razina glukoze ostaje iznad 7,8 mmol / l, onda je to jak argument u prilog dijabetesu, zatim pred-dijabetičnom stanju u subjektu.

Pretilost - višak masnog tkiva u masnom tkivu. Pretilost značajno povećava rizik od razvoja hipertenzije, dijabetesa tipa 2, ateroskleroze, tako da je vrlo važno pratiti svoju težinu. Smatra se da je osoba pretila ako njegova težina premašuje normalu za više od 20% i nastavlja se povećavati dalje. Ova bolest pogađa više od trećine odrasle populacije Rusije. Godine 1998. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznala je pretilost kao kroničnu bolest. Prema statistikama WHO-a, u ekonomski razvijenim zemljama oko 30% odraslih i do 10% djece ima neki oblik i stupanj pretilosti. U dobnim skupinama nakon 50 godina ova je bolest češća. Tijekom proteklog desetljeća broj takvih pacijenata u svijetu gotovo se udvostručio, a prema mišljenju stručnjaka, 2025. godine njihov će broj biti 300 milijuna ljudi. Situacija je još složenija jer se broj mladih ljudi koji pate od pretilosti povećava svake godine, a ukupna očekivana životna dob globalnog stanovništva smanjuje se zbog ozbiljnih bolesti povezanih s pretilošću (vidi Tablicu 12-5).

U pretilih osoba starijih od 50 godina smrtnost se povećava za 50% u usporedbi s osobama koje nisu pretile. Kod žena s pretilošću rak endometrija, jajnika, vrata maternice, žučnog mjehura i mliječne žlijezde češći su, kod muškaraca - rak prostate i debelog crijeva, smanjenje potencije. Masno tkivo, koje je normalno 15-20% tjelesne težine u muškaraca i 20-29% u žena, metabolički je aktivna.

Tablica 12-5. Bolesti povezane s pretilošću (prema S. Boutrovi,

Adipociti izlučuju hematopoetine; citokini luče - TNF-a, IL-6, transformirajući faktor rasta (TGF) β i njihove odgovarajuće topljive receptore; sintetizirati bioaktivne tvari - angiotenzinogen, inhibitor aktivatora plazminogena; broj enzima (lipoprotein lipaza, inducirana NO-sintaza, apolipoprotein E) i hormoni (leptin, otpornik, adiponektin, estrogeni); lučiti slobodne masne kiseline. Povećanje mase adipoznog tkiva dovodi do povećanja sadržaja leptina u krvi, a njegova proizvodnja u potkožnom masnom tkivu veća je nego u deponijama visceralnih masnoća. Razina leptina odražava ne samo količinu nakupljenog masti, već i poremećaje energetskog metabolizma: tijekom gladovanja značajno je

Smanjuje se s povećanjem prejedanja. Višak leptina uzrokuje inzulinsku rezistenciju skeletnih mišića i masnog tkiva i inhibira djelovanje inzulina na stanice jetre (inzulin aktivira adipocite, povećavajući stvaranje leptina, a leptin djeluje na vlastite receptore lokalizirane na površini β-stanica, inhibira izlučivanje inzulina).

Kod žena je prisutnost dovoljno izraženog masnog tkiva ključna za održavanje normalne spolne funkcije. Menstruacija kod djevojaka koje nisu dostigle kritičnu masu (oko 48 kg) ne počinje, čak i ako je prošlo razdoblje puberteta. Uz gubitak težine od 10-15% norme, čak i ako je ciklus očuvan, nema ovulacije, također je moguća potpuna amenoreja. Ove promjene su reverzibilne, uz normalizaciju težine, reproduktivna funkcija se obnavlja. Vjerojatno je da je u procesu prirodne selekcije razvijena nemogućnost rađanja kod žena koje nemaju dovoljno masnih rezervi za uspješno rođenje i hranjenje djeteta. Kod muškaraca gubitak težine i tjelovježba dovode do smanjenja seksualne želje, a ako je tjelesna težina 25% ispod norme, proizvodnja sperme je inhibirana. Treba napomenuti da snažan razvoj mišića (na primjer, među bodybuilderima) utječe na reproduktivne procese na isti način kao i gubitak težine. Višak estrogena kod muškaraca s prekomjernom težinom dovodi do smanjenja potencije, ginekomastije, hipogonadizma s smanjenjem razine testosterona.

Klasifikacija pretilosti. Pretilost se može pojaviti kao samostalna bolest - u ovom slučaju oni govore o primarnoj pretilosti. Sekundarna pretilost je sindrom koji se javlja kao posljedica hormonalnih ili drugih poremećaja u tijelu.

Primarna pretilost javlja se kršenjem hormonskog odnosa između masnog tkiva i hipotalamusa. To je genetski posredovana neuroendokrina bolest, njezino glavno obilježje je apsolutni ili relativni nedostatak leptina. Oko 20% pacijenata ima apsolutni nedostatak leptina, ali nedostatak leptina 1 nije glavni uzrok pretilosti. Više od 80% pacijenata s primarnom pretilosti

1 Genetski posredovan manjak leptina očituje se u ranoj pretilosti, smanjenom metabolizmu, hipogonadotropnom hipogonadizmu, hiperinzulinemiji, smanjenoj interakciji hipotalamusa i hipofize i štitnjače te smanjenoj količini i funkciji T-limfocita, što povećava osjetljivost pacijenata na infekcije. Postoji 5 odvojenih mutacija u genu leptina koje uzrokuju razvoj primarne pretilosti.

Imaju izraženu hiperleptinemiju, što ukazuje na otpornost hormona. Poznati su sljedeći mehanizmi otpora:

• prekid prijenosa leptina preko krvno-moždane barijere (davanje hormona, čak iu velikim dozama, ne djeluje);

• kršenje prijenosa hormona transportnih proteina;

• mutacije receptora leptina 1 (usprkos proizvodnji leptina, centar za glad nastavlja lučenje neuropeptida Y);

• mutacije gena koji kodiraju receptore melanokortina 2 (4% svih bolesnika s pretilošću). Treba napomenuti da se protiv uvođenja leptina kod sisavaca smanjuje samo masa masnog tkiva, dok se tijekom gladovanja smanjuje i masa drugih tkiva.

Sekundarna pretilost - sindrom koji se javlja kada je ometan odnos između procesa lipolize i lipogeneze, simptomatski je i uzrokovan raznim poremećajima (endokrinopatija, tumori mozga, poremećaji cerebralne cirkulacije itd.).

Prema stupnju tjelesne težine razlikuju se debljina I stupnja (tjelesna težina povećana za 30%); II stupanj (30-50%); III. Stupanj (više od 50%).

Jedan od najčešćih pokazatelja za procjenu stupnja pretilosti je indeks tjelesne mase (BMI), izračunat na sljedeći način:

BMI = Masa (kg) / [Visina (m)] 2.

Pacijenti s BMI od 30 kg / m2 ili više, kao i pacijenti s BMI od 27 kg / m2 ili više, čija je gojaznost povezana s takvim rizičnim čimbenicima kao što je dijabetes tipa 2 ili dislipoproteinemija, podliježu obveznom liječenju (Tablica 12-6).

Djeca s defektom receptora leptina brzo dobivaju prekomjernu težinu tijekom prvih mjeseci života, razlikuju se u hiperfagiji i agresivnom ponašanju tijekom jela. Ponekad defekt receptora ima izraženije manifestacije (hipotiroidizam) od odsutnosti liganda.

2 Melanokortini (adrenokortikotropni i melanocitni stimulirajući hormoni, kao i njihovi fragmenti) nastaju u hipofizi iz proopiomelanokortina. Leptin stimulira ekspresiju gena proopiomelanokortina, kojeg stvara proopiomelanokortin, koji se cijepa na supstrat koji djeluje kao supresor ponašanja u prehrani, vjerojatno preko MC4R. Kada se hipotalamički melanokortinergički signal reducira preko receptora MC4R, uočavaju se hiperfagija i povećanje težine.

Tablica 12-6. Klasifikacija prekomjerne težine u odraslih, ovisno o indeksu tjelesne mase (u skladu sa izvještajem WHO 1998)

Najjednostavnija metoda za određivanje sklonosti pretilosti je mjerenje opsega struka. Idealno, opseg struka ne bi trebao prelaziti 94 cm za muškarce i 80 cm za žene. Ako je opseg struka kod muškaraca 102 cm, a kod žena 88 cm, postoji ozbiljna prijetnja povećanja rizika od bolesti.

Prema osobitostima morfologije masnog tkiva razlikuje se hipertrofična i hiperplastična pretilost.

Hipertrofična gojaznost povezana je s povećanjem veličine adipocita (to je labilan čimbenik, ovisan o prehrani), češći je u odrasloj dobi. Kod ove vrste pretilosti tjelesna težina može se povećati 3-3,3 puta.

Hiperplastičnu pretilost prati povećanje broja adipocita. Počinje, u pravilu, u djetinjstvu, jer je diferencijacija fibroblastičnih progenitorskih stanica u nove adipocite u odraslom organizmu prilično rijetka pojava (javlja se u razdoblju prenatalnog razvoja iu ranom djetinjstvu). U razvoju hiperplastične pretilosti od velikog je značaja nasljednost koja određuje proliferativni potencijal ovih stanica. Prekomjerna tjelesna težina s hiperplastičnom debljinom može doseći goleme vrijednosti (do 1000%). Valja napomenuti da se u adolescentnim i premenopauzalnim razdobljima povećava proliferativna aktivnost preadipocita. Osim toga, njihova podjela uzrokuje prekomjerni unos hrane, dijabetes ili prejedanje kod trudnica. U tim slučajevima kod odraslih se razvija hiperplastična pretilost.

Masno tkivo se može nalaziti u potkožnom masnom tkivu (potkožna mast) i oko unutarnjih organa (visceralna masnoća), a potkožno masno tkivo u trbušnom području i visceralna masnoća trbušne šupljine čine trbušnu masnoću. Različita lokalizacija naslaga masti u različitim oblicima primarne i sekundarne pretilosti ovisi o utjecaju muških i ženskih spolnih hormona na distribuciju i kateholaminske receptore u različitim odjeljcima masnog tkiva. Adipozno tkivo lokalizirano u različitim dijelovima tijela razlikuje se po hormonskoj funkciji (vidjeti dio 12.4). U ljudi sklonih primarnoj pretilosti, ekspresija β-adrenoreceptora na adipocitima je smanjena.

Ovisno o prirodi distribucije masnog tkiva razlikuju se:

• tip androida (jabuka)

pretilost, kada se višak masnih naslaga nalazi na trbuhu i gornjem dijelu tijela (najčešće za muškarce) (sl. 12-34);

• tip guinoidne (kruške) pretilosti, kada se višak masnih naslaga nalazi na bedrima, stražnjici i donjem dijelu tijela (najčešće u žena);

• mješoviti tip pretilosti - kombinira znakove androida i ginoidnogo vrste.

Ginoidna debljina je često hiperplastična po prirodi, pa je otpornija na terapiju dijetama. Međutim, android se smatra više patogenim, a ginoid, mješavina se smatra povoljnijim.

Odlaganje masnog tkiva u abdominalnoj regiji (jabuka ili gornji tip pretilosti) više je povezano s bolešću

smrtnost od ginoida ili nižeg tipa pretilosti, pa čak i više od stupnja pretilosti. Velika količina abdominalne masti doprinosi razvoju dislipidemije, dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti, kod žena - pojave sarkoma. Ta ovisnost nije povezana s ukupnom tjelesnom masnoćom. S istim BMI, abdominalna pretilost ima veći rizik od razvoja komorbiditeta od pretilosti nižeg tipa, što povećava smrtnost kod ljudi.

Prema etiologiji, pretilost se klasificira u egzogeno-ustavni, hipotalamički, hormonski (endokrini).

Egzogena ustavna pretilost (često, ali ne uvijek se odnosi na primarni oblik pretilosti). Poremećaji prehrane (na primjer, sindrom noćne prehrane, povećan unos hrane kao odgovor na stres) dovodi do odlaganja viška tjelesne masti u skladu s formulom:

Depozicija masti = unos energije - potrošnja energije.

Dugotrajno povećanje aktivnosti "prehrambenog centra" dovodi do povećanja apetita (hiperfagije) i pretilosti (sl. 12-35). Navika prejedanja može se steći u djetinjstvu. Tako je utvrđeno da prekomjerno hranjenje djeteta u prvoj godini života pridonosi razvoju hiperplastične pretilosti koju karakterizira povećanje volumena masnih stanica.

Pretilost hipotalamusa. Je posljedica poraza hipotalamusa. Uzrok može biti prenošenje ozljeda mozga, perzistentna intrakranijalna hipertenzija, tumori mozga, meningitis, kao i kongenitalne degenerativne promjene u području hipotalamusa (npr. Fröhlich sindrom) (sl. 12-36).

Hormonska pretilost. Povezan je s hipo-i hiperfunkcijom endokrinih žlijezda i razvija se s hipotireozom, hipofunkcijom spolnih žlijezda, kao i s hiperinzulinizmom i hiperkorticizmom. Krv takvih pacijenata povećava sadržaj LDL i VLDL, nezhk. U slučaju hormonalne pretilosti, hipertriakilgleceolemija se razvija rano, a nešto kasnije - hiperkolesterolemija. Poremećaj metabolizma lipida popraćen je promjenom metabolizma ugljikohidrata: razvija se hiperglikemija koja stimulira izlučivanje inzulina i njegovog prethodnika. S druge strane, sekrecija proinzulina i inzulina stimulira NEFA, VLDL, LDL. Povećano oslobađanje glukokortikoida koji stimulira glukoneogenezu također povećava razinu inzulina u krvi.

Prema patogenezi razlikuju se prehrambena, metabolička i energetska pretilost.

Alimentarna pretilost - razvija se uz pretjeranu konzumaciju hrane, koja može biti posljedica:

a) kršenje aktivnosti hipotalamičkog centra hrane (apsolutna ili relativna insuficijencija leptina, produljena ekscitacija ventrolateralnih jezgri kao posljedica ozljeda, krvarenja, upala u diencefalnoj regiji (prema etiologiji egzogeno-ustavna ili hipotalamička pretilost);

b) aferentni impulsi s čestom stimulacijom receptora okusa;

c) prijelaz s aktivnog na sjedeći način života. Istodobno, u nekim slučajevima, održava se visoka razina razdražljivosti prehrambenog centra (karakterističnog za fizički rad ili sportaše), što dovodi do sustavnog prejedanja;

d) pretjerano istezanje stijenki želuca tijekom preljeva. Time se smanjuje osjetljivost živčanih završetaka sluznice, a inhibitorni impulsi se prenose u centar hrane samo s vrlo velikim nakupljanjem hrane u želucu. Kao rezultat, prejedanje postaje trajno i javlja se pretilost;

e) starija dob, što se objašnjava neskladom između prethodne razine razdražljivosti središta gladi i nižih troškova energije (nakon 25 godina glavni se metabolizam smanjuje za oko 7,5% u svakih sljedećih 10 godina). Zanimljivo je primijetiti da se u izrazito staroj dobi često javlja mršavost, jer je aktivnost hranidbenog centra inhibirana, a prelazak ugljikohidrata u masti smanjen.

Metabolička pretilost zbog povećane sinteze masti iz ugljikohidrata. U normalnim uvjetima, do 30% glukoze koja ulazi u tijelo pretvara se u masti pomoću inzulina. Kod hiperfunkcijskog otočnog aparata taj se postotak povećava. Slična promjena u metabolizmu razvija se s povećanom produkcijom prolaktina (hormona prednje hipofize), glukokortikoida (po etiologiji to je hormonska pretilost).

Energetska pretilost zbog nedovoljne uporabe masti kao izvora energije. Razvija se s tjelesnom neaktivnošću u kombinaciji s dobrim apetitom, sa smanjenjem tonusa simpatičkog živčanog sustava i nedovoljnom proizvodnjom hormona za mobiliziranje masti (GH, tiroidnih hormona, kateholamina), budući da oslobađanje masti iz skladišta i njegova uporaba kao energetskog supstrata (prema etiologiji odgovara egzogeno-ustavnom ili hormonska pretilost).

Učinci pretilosti. Uz pretilost, metabolizam proteina se postupno mijenja, što je karakterizirano smanjenjem razine ukupnog proteina u krvi, uglavnom zbog smanjenja koncentracije albumina, povećanja sadržaja fibrinogena, produkata razgradnje fibrina i smanjenja razine heparina. Posljedica toga je kršenje transporta nezhk i drugih lipida, smanjena fibrinolitička aktivnost i povećana trombogena svojstva krvi, pojava tromboembolijskih komplikacija. Ove promjene su čimbenici rizika za aterosklerozu, koronarne bolesti srca, moždani udar, hipertenziju. Postoje povrede funkcija središnjeg živčanog sustava: izražen umor, pospanost, oštećenje pamćenja; razvija se prerano starenje, promjene se događaju unutarnje

Uzroci masne infiltracije jetre: 1 - pojačano oslobađanje neesterificiranih masnih kiselina iz masnog tkiva; 2 - intenzivno dugotrajno ulaženje hilomikrona iz crijeva u krv, a zatim u jetru; 3 - odgođena oksidacija masnih kiselina u jetri do ketonskih tijela; Slika 4 - odgođeno otpuštanje pre-p i β-lipoproteina iz jetre. Tamni pravokutnici - poremećaji procesa

organa, kao što je masna infiltracija (pretilost ili masna transformacija) jetre (sl. 12-37).

U primarnoj pretilosti ispravljeni su mnogi od metaboličkih poremećaja nakon normalizacije težine (inzulinska rezistencija, hiper- i dislipoproteinemija se smanjuje ili potpuno nestaje). Unatoč tomu, bolesnik zadržava nedostatak leptina, povećava aktivnost lipoproteinske lipaze masnog tkiva, smanjuje odgovor centara zasićenja na serotonin, a adipociti - na β-adrenomimetike, smanjuje se primanje inzulina u hipotalamusu, u hiperplastičnoj i mješovitoj pretilosti, broj adipocita je poremećen itd.,

Uz brzu normalizaciju težine, smanjuje se proizvodnja tirotropina, a hladna adaptacija se pogoršava. S daljnjim padom tjelesne težine, bazalna brzina metabolizma se dalje smanjuje. Postoji tendencija prema leukopeniji, bradikardiji i hipotenziji, smanjenom imunitetu. Kod žena je moguće narušavanje jajnika-menstrualnog ciklusa, što je povezano sa smanjenjem funkcije adipocita u proizvodnji estrogena. Mnogi tanji pacijenti doživljavaju disforiju, opažaju se neuroze zbog smanjenja proizvodnje opijatnih peptida. ne-

da psihosomatska svojstva razrjeđenih bolesnika s primarnom pretilošću nalikuju onima psihogene anoreksije. Kod posta, u dijeti, nedostaje izlučivanje serotonina, norepinefrina, β-endorfina i drugih biološki aktivnih tvari u krv. Smanjenje razine serotonina subjektivno percipira ljudsko tijelo kao stanje depresije, smanjenje koncentracije norepinefrina - kvar, β-endorfin - nezadovoljstvo, nelagodnost. Naprotiv, oslobađanje norepinefrina nakon jela uzrokuje osjećaj jačine, energije, povećava razinu bazalnog metabolizma. Kod osoba s oslabljenim središnjim serotonergijskim sustavom, negativne reakcije na glad su osobito jake, što rezultira smanjenom proizvodnjom serotonina. Čak i uz malo gladi, razvijaju tešku depresiju.

Adekvatno liječenje bolesnika s pretilošću moguće je samo pod nadzorom liječnika i ne smije biti samo simptomatsko, tj. Biti svedeno na dijetalnu terapiju i fizioterapiju. Nakon otkrića leptina, velike nade povezane su s njegovom primjenom u liječenju nedostatka leptina u primarnoj pretilosti.

kalkulator

Besplatni troškovi rada

  1. Ispunite zahtjev. Stručnjaci će izračunati cijenu vašeg rada
  2. Izračunavanje troškova dolazi na poštu i SMS

Vaš broj prijave

Trenutno će se na mail poslati pismo s automatskom potvrdom s informacijama o aplikaciji.